Consulenza genetica (valutazione del rischio di cancro, CRA)
La consulenza genetica è il processo di aiutare le persone a capire e adattarsi alle implicazioni mediche, psicologiche e familiari dei contributi genetici alla malattia. Questo processo integra: (I) l’interpretazione dell’anamnesi familiare e medica per valutare la possibilità di insorgenza o di recidiva della malattia; e (II) l’educazione su ereditarietà, test, gestione, prevenzione, risorse e ricerca, e consulenza per promuovere scelte informate e adattamento al rischio o alla condizione (21).
CRA è un’area specializzata della consulenza genetica ed è una componente integrale della cura e della prevenzione del cancro in un sistema sanitario moderno. La CRA è il processo di ottenere un’anamnesi familiare, un’anamnesi medica e chirurgica dettagliata, una valutazione psicosociale, una consulenza sui rischi, un’educazione sulle misure preventive e sulla storia naturale della malattia, una discussione sui test genetici e il consenso informato. Le linee guida per l’offerta di CRA sono documentate da dichiarazioni di posizione delle principali organizzazioni sanitarie come The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), American College of Gastroenterology, National Society of Genetic Counselors (NSGC) e Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) (22,23). Le linee guida di pratica clinica NCCN 2014 forniscono indicazioni per la gestione dei pazienti ad alto rischio con una predisposizione ereditaria al cancro. Inoltre: “tutti gli individui con CRC dovrebbero essere considerati per una valutazione del rischio con raccolta della storia familiare” (24). Lo screening e i test genetici di predisposizione hanno introdotto nuove opportunità insieme alla paura di sviluppare la malattia. A causa della natura complessa dei test genetici per il cancro, la consulenza genetica pre e post-test è raccomandata da NCCN, ASCO, American College of Physicians e American College of Medical Genetics.
Qureshi et al. notano che la storia familiare è una componente fondamentale delle informazioni sulla salute e quindi tutti i medici di base dovrebbero avere come abilità principale la capacità di prendere una storia familiare adeguata e accurata, anche se pochi questionari sono stati sviluppati per, e valutati in, impostazioni di cura primaria (25). Inoltre, pochi questionari “…sono stati confrontati con il gold standard (intervista genetica) o con l’attuale “pratica standard” delle cure primarie (storia familiare registrata nelle cartelle)…”. L’evidenza limitata, che dipende dall’estrapolazione da studi in ambienti diversi dalle cure primarie, suggerisce che i questionari sistematici possono migliorare significativamente le informazioni sulla salute della famiglia raccolte nella pratica corrente delle cure primarie.
Mentre quanto sopra è essenziale per la raccolta dei dati nella ricerca di una diagnosi presuntiva, i pazienti ad alto rischio trarranno immenso vantaggio dall’essere valutati da un medico esperto, un consulente genetico e/o un centro di competenza genetica. Hampel et al. discutono il processo decisionale per la consultazione della genetica del cancro, basato in parte sui criteri delle dichiarazioni di consenso come quelle del NCCN, così come altre pubblicazioni ogni volta che le linee guida sono state definite (26). Nel caso della LS, per esempio, essi suggeriscono come alto rischio uno qualsiasi dei seguenti: (I) tre parenti di primo o secondo grado (SDR) affetti da qualsiasi tumore associato alla LS, dove tutti i casi possono verificarsi in una generazione senza restrizioni di età; (II) un parente di primo grado (FDR) o SDR con due o più tumori associati alla LS; (III) un FDR con CRC prima dei 50 anni di età. Essi suggeriscono quanto segue come rischio moderato: (I) un FDR con CRC diagnosticato all’età di 50 anni o più tardi e un SDR con CRC a qualsiasi età; (II) due FDR con CRC diagnosticato a qualsiasi età, compresa l’età di 50 anni e più tardi. Hanno concluso che questi criteri dovrebbero migliorare la facilità di rinvio e aggiungere alla promozione della coerenza tra i centri specializzati in cancro ereditario quando si valutano i pazienti per il rinvio a tali specialisti.
Lo scopo di Rubin et al. era di determinare se i pazienti con CRC sono consapevoli del rischio per i loro familiari e di studiare un intervento educativo (27). Duecentocinquantatre pazienti con CRC hanno accettato di partecipare allo studio, ma solo 120 (47,4%) erano consapevoli che i loro FDR erano a maggior rischio di CRC. È stato sviluppato uno strumento di indagine educativa per valutare la comprensione dei pazienti del rischio familiare di CRC, insieme all’importanza della sorveglianza precoce, che è servita a educarli sulle linee guida dello screening del CRC. Un opuscolo educativo e di valutazione è stato fornito ai pazienti come intervento mirato. Sono stati poi contattati telefonicamente e invitati a completare un sondaggio simile. Nell’analisi primaria della sua efficacia, è stato riscontrato che meno della metà ha riconosciuto di aver compreso il proprio aumento di rischio rispetto alle aspettative della popolazione generale. Inoltre, il 34,8% credeva che i loro FDR avessero lo stesso rischio di CRC della popolazione generale. Di ulteriore interesse è stata la scoperta che il 14,2% credeva che i loro FDR avessero un rischio inferiore rispetto alla popolazione generale. Tra i pazienti che hanno capito che i loro FDR erano a rischio maggiore, “…il 91,7% ha riferito di aver avvertito i loro familiari dell’aumento del rischio di CRC, ma solo il 56,7% poteva indicare l’età corretta raccomandata per lo screening entro cinque anni”.
Quasi la metà (45,8%) di tutti i pazienti intervistati ha indicato il proprio medico come fonte di conoscenza del rischio di CRC con medici di base e gastroenterologi come i più comunemente identificati, seguiti da oncologi e chirurghi. Dopo i medici, le riviste sono state identificate come la seconda fonte più probabile di informazioni sul rischio di cancro al colon (15,8%). Infine, per quanto riguarda l’intervento post-educativo, è stato riscontrato che questo non ha aumentato la comprensione dei pazienti del rischio di CRC familiare, anche tra coloro che hanno riferito di averlo letto. Questo studio è ritenuto il primo a valutare la comunicazione del rischio CRC da un paziente a un membro della famiglia a rischio. Di particolare importanza è stata la scoperta che più della metà di questi pazienti sono stati trovati ad avere una comprensione inadeguata del rischio familiare, insieme al fatto che un intervento educativo inviato per posta non ha avuto successo nell’educare questi pazienti. Questi risultati sottolineano che i servizi di informazione per la famiglia, utilizzando il contatto diretto con il paziente, sono più efficaci degli interventi per posta o per telefono. Più ricerca è chiaramente necessaria in questo processo di comunicazione vitale e potenzialmente salvavita, soprattutto quando coinvolge la comunicazione tra i membri della famiglia.
Domanska et al. richiamano l’attenzione sulla necessità di identificare e gestire adeguatamente i pazienti a rischio di LS, poiché questa conoscenza potrebbe essere efficacemente tradotta in programmi di sorveglianza nell’interesse di ridurre la morbilità e la mortalità (28). Questi autori hanno utilizzato un questionario a cui hanno risposto 67 portatori di mutazioni e 102 medici di una regione sanitaria della Svizzera. Entrambi i gruppi hanno risposto a domande riguardanti il rischio di CRC, la sorveglianza e i test genetici, ma, sfortunatamente, le risposte sull’ereditarietà e il rischio di tumori associati alla LS erano meno accurate. Purtroppo, solo la metà dei membri della famiglia e un terzo dei medici hanno stimato correttamente il rischio di ereditare una mutazione predisponente alla LS. Questi risultati riflettono la sfida per i medici nel tenersi aggiornati sul cancro ereditario.
Wong et al. hanno utilizzato un programma informatico che ha permesso loro di collegare i dati da un database CRC prospettico da quattro ospedali di Melbourne, Australia, dove sono stati in grado di determinare il numero di pazienti che, sulla base di almeno un fattore di rischio per CRC ereditario, potrebbe essere considerato per Familial Cancer Clinics (FCC) che consente la consulenza di pazienti e famiglie sulle strategie di riduzione del rischio seguita da test genetici quando opportuno (29). I loro risultati hanno mostrato che “Delle 829 nuove diagnosi di CRC 228 (27.5%) avrebbero potenzialmente beneficiato di un rinvio alla FCC. Di queste, 50 persone (21,9%) sono state indirizzate e 32 (14,0%) hanno partecipato. Le percentuali più alte di rinvio sono state registrate nei pazienti giovani, in fase iniziale di CRC con una storia familiare e le più basse nei pazienti in fase avanzata e con polipi multipli. Il sesso del paziente, la lingua e lo stato di assicurazione non hanno influenzato il rinvio o la partecipazione”. Questi risultati suggeriscono che il rinvio appropriato alla FCC è basso e che “…certi sottogruppi sono particolarmente a rischio di non rinvio e che molti pazienti rinviati alla fine non partecipano. Interventi che aumentano i tassi di rinvio e incoraggiano la partecipazione devono essere considerati.”
Sweet et al. hanno confrontato la misura in cui una storia familiare dettagliata era presente nella cartella clinica del medico nell’impostazione di un programma informatico di storia familiare touch-screen (30). Lo studio comprendeva 362 pazienti che sono stati valutati in una clinica ambulatoriale di un centro oncologico completo per un periodo di un anno e che hanno usato volontariamente il programma informatico. La voce del computer è stata poi valutata dal personale genetico e confrontata con la cartella clinica per la conferma dei risultati della storia familiare, seguita da un’appropriata valutazione medica. I risultati della storia familiare dalla cartella clinica erano identificabili per il confronto con la voce del computer nel 69% delle 362 voci del computer; solo 101 sono stati assegnati a una categoria ad alto rischio. Tuttavia, le prove dalle registrazioni sono state in grado di confermare solo 69 individui ad alto rischio. Inoltre, “…La documentazione della valutazione del rischio da parte del medico (cioè, l’annotazione di una storia di cancro familiare significativa) è stata trovata solo in 14 delle cartelle ad alto rischio. Solo sette individui ad alto rischio (6,9%) avevano la prova del rinvio per la consultazione genetica”. Questi risultati dimostrano chiaramente la necessità e il fallimento della raccolta sufficientemente dettagliata dell’anamnesi familiare su tutti i pazienti nuovi e consolidati, in modo da ottenere un’adeguata CRA.
Tyler e Snyder hanno esaminato le cartelle ambulatoriali di 734 pazienti rilevanti per la CRA e li hanno caratterizzati come suggestivi di rischio genetico medio, moderato o alto per il cancro (31). Quei pazienti con una storia familiare di CRC, la modifica dello screening CRC sono stati valutati per riflettere il grado di rischio di cancro in cui la frequenza di rinvio genetico del cancro in tali pazienti ad alto rischio è stato notato. Mentre l’anamnesi familiare era documentata nel 97,8% delle cartelle cliniche, c’erano tuttavia risultati insufficienti “…per valutare adeguatamente il rischio nel 69,5% delle cartelle. Il dettaglio della documentazione del cancro familiare era associato alla storia personale del cancro (P<0,01), all’età del paziente (P<0,01) e allo stato di formazione del medico (P=0,04), ma non al sesso del paziente o del medico, alla durata della cura o al completamento di un pedigree. Per le persone con una storia familiare di CRC, la conformità allo screening del cancro individualizzato al grado di rischio è stata raggiunta nel 50% dei pazienti. Dieci pazienti hanno soddisfatto i criteri per un rischio genetico moderato o alto per il cancro. A nessuno era stata offerta una consultazione di genetica del cancro”. Gli autori hanno concluso che, mentre tutte le registrazioni documentavano la presenza o l’assenza di una storia familiare di cancro, tuttavia, “…in quelli con una storia familiare positiva, il dettaglio delle informazioni era insufficiente per consentire la valutazione del rischio in oltre due terzi degli individui; lo screening del cancro del colon stratificato in base al rischio non è stato raggiunto nella metà dei pazienti con una storia familiare positiva di CRC; gli individui a moderato o alto rischio di cancro non sono stati identificati come tali; e quelli ad alto rischio non sono stati offerti alla genetica del cancro…”. Chiaramente, i medici di famiglia devono adottare criteri di valutazione del rischio espliciti per consentire criteri di valutazione che potrebbero portare a una cura ottimale per quei pazienti con un aumentato rischio di cancro ereditario.
Ait Ouakrim et al. notano che i pazienti con una storia familiare di CRC possono mostrare un beneficio sostanziale dalla maggior parte dei tipi di screening e lì tale screening potrebbe essere conveniente (32,33). In particolare, le linee guida per lo screening del CRC sono generalmente più aggressive tra le persone con una storia familiare consolidata di cancro rispetto a quelle che sono a rischio nella popolazione generale (34). Tuttavia, nella revisione della letteratura, questi ricercatori hanno trovato che ci sono solo informazioni limitate che descrivono il livello di adesione allo screening insieme alle pratiche di screening e/o il livello di aderenza alle linee guida di screening raccomandate. Citano il lavoro di Rees et al. che ha incluso una revisione di 14 studi sulla partecipazione allo screening dei FDR di persone con CRC, e i loro risultati hanno rivelato che solo poche indagini hanno studiato specificamente l’adesione allo screening tra coloro che sono a maggior rischio attraverso la storia familiare (35). Inoltre, molte di queste ricerche non erano in grado di fornire dettagli sull’anamnesi familiare sufficienti a determinare se lo screening si basava su intervalli di screening raccomandati adeguati al rischio. Ait Ouakrim et al. hanno concluso che c’era una scarsità di informazioni relative ai fattori che meglio influenzano il comportamento di screening tra gli individui con una forte storia familiare di CRC (32).
Viste queste limitazioni nella conoscenza del comportamento di screening, Ait Ouakrim et al. hanno usato un approccio di studio familiare basato sulla popolazione per stimare le pratiche di screening CRC tra gli australiani non affetti che erano a rischio familiare aumentato (32). Questo ha permesso loro di esaminare l’associazione tra il comportamento di screening auto-riferito e i fattori socio-demografici. Il loro studio ha coinvolto 1.236 partecipanti a rischio moderatamente aumentato di CRC, in cui 70 (6%) “…hanno riferito di essersi sottoposti a uno screening “appropriato” definito dalle linee guida, 251 (20%) hanno riferito di aver fatto un po’ di screening, ma meno che appropriato, e 915 (74%) hanno riferito di non aver mai fatto alcun test di screening CRC. Dei 392 partecipanti a rischio potenzialmente alto di CRC, 3 (1%) hanno riferito di aver effettuato uno screening appropriato, 140 (36%) hanno riferito di aver effettuato un po’ di screening, ma meno che appropriato, e 249 (64%) hanno riferito di non aver mai effettuato alcun test di screening CRC…”. I fattori associati alla conformità erano i pazienti di mezza età, più istruiti e che avevano risieduto in Australia per un periodo di tempo più lungo. Si è concluso che le linee guida per lo screening del CRC semplicemente non sono state implementate nella popolazione e c’è un estremo bisogno di implementare strategie più efficaci per lo screening della popolazione.
Ait Ouakrim et al. riportano il primo studio basato sulla popolazione che incorpora stime specifiche per categoria di rischio del CRC (32). Il livello di assorbimento dello screening è risultato basso sia nelle categorie a rischio moderato che in quelle ad alto rischio. In particolare, “…Dei 1.236 partecipanti considerati a maggior rischio di CRC, solo uno su quattro ha riferito di aver mai fatto una colonscopia di screening e solo uno su 15 si è sottoposto a screening secondo le linee guida pubblicate. La partecipazione allo screening colonscopico è stata lieve per i partecipanti a rischio potenzialmente elevato di CRC, per i quali uno su tre aveva qualche screening, ma solo uno su 130 aveva uno screening appropriato.” Il principale punto di forza dello studio di Ait Ouakrim et al. è stata la loro capacità di esaminare la partecipazione allo screening in base a specifici livelli di rischio di CRC come definito dalla storia familiare di cancro. È stata richiamata l’attenzione sui risultati di Dove-Edwin et al. che hanno dimostrato che lo screening è noto per ridurre il rischio di CRC per le persone con una storia familiare positiva (36). Inoltre, Ait Ouakrim et al. hanno dimostrato che la maggior parte di queste persone si sottopone a screening inappropriato o a nessuno screening, dimostrando così la perdita di un’occorrenza di CRC potenzialmente prevenibile nella loro popolazione australiana che, incidentalmente, ha una delle più alte incidenze di CRC nel mondo, con più di 13.500 casi diagnosticati ogni anno e un tasso di incidenza corretto di 38,7 per 100.000 persone (32,37,38). È stata richiamata l’attenzione sul fatto che “I medici spesso non hanno familiarità con le linee guida per lo screening del CRC o non sono proattivi nell’attuarle (39). Dato che la conformità dei pazienti alle linee guida è improbabile senza l’influenza e l’incoraggiamento del loro medico, ipotizziamo che i nostri risultati rimangano rilevanti per l’attuale contesto australiano, dato che nessuna iniziativa importante o specifica per aumentare la partecipazione allo screening da parte di persone sopra il rischio medio di CRC è stata implementata durante l’ultimo decennio…” (40,41).