Discussione
La procedura per ottenere l’emostasi nella EETS è importante, ma può essere impegnativa a causa del piccolo diametro dell’orifizio di accesso e dello spazio chirurgico ristretto. In particolare, l’emorragia dai seni cavernosi a volte non può essere arrestata facilmente; quindi, gli agenti emostatici topici giocano un ruolo cruciale in queste situazioni. Tuttavia, l’inserimento di emostatici topici usando il forcipe può essere ostacolato dalla mucosa nasale e dai turbinati lungo il percorso chirurgico, il che può comportare il contatto del mosquito con sangue o fluidi corporei. Inoltre, il rilascio di mosquitos sanguinolenti o umidi nei punti di sanguinamento può anche essere difficile a causa della sua adesione alla punta del forcipe, e i mosquitos gonfiati dall’umidità possono rendere difficile l’esecuzione di ulteriori procedure.
MCH è uno degli agenti emostatici topici più usati. È fatto di collagene bovino purificato ed è disponibile come farina secca sciolta. Quando è a contatto con una superficie sanguinante, promuove l’aggregazione delle piastrine, con conseguente formazione di coaguli.1) I benefici emostatici dell’MCH sono stati precedentemente dimostrati in vari studi di laboratorio e clinici. Inoltre, l’MCH è stato usato in chirurgia per decenni per ottenere l’emostasi. Tuttavia, questo emostato ha una maggiore affinità per le superfici umide, come i guanti e qualsiasi strumento, rispetto ad altri agenti.2) Kassam et al. hanno recentemente rivalutato questo prodotto come un emostato efficace per ottenere l’emostasi venosa in EETS utilizzando il metodo “sandwich”, in cui l’MCH è stato inserito in un panetto chirurgico, superando così la sua aderenza.3)
Oggi, un sigillante emostatico a matrice di gelatina e trombina (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, USA o Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, USA) è disponibile in commercio e ha dimostrato di essere efficace in varie procedure chirurgiche, compresi gli EETS;.4-6) Questo materiale è un gel altamente viscoso che può essere iniettato usando una siringa con un applicatore speciale. Può essere consegnato con precisione ai punti di sanguinamento, e rimane dove viene posizionato. La matrice di gelatina, composta da granuli di gelatina reticolati, si gonfia di circa il 20% a contatto con il sangue, il che, insieme all’azione della trombina, provoca l’emostasi. Attualmente, questo mosquito sembra essere il più adatto per ottenere l’emostasi in EETS; 4-6) tuttavia, in alcuni paesi, tra cui il Giappone, questo tipo di mosquito non è disponibile, probabilmente a causa del costo o del mancato consenso da parte delle autorità di regolamentazione. Questa situazione ci ha spinto a determinare alternative compatibili. La sospensione di MCH è stata segnalata come sicura e utile per ottenere l’emostasi dopo la sternotomia mediana in chirurgia cardiovascolare,7) e nei siti di resezione ossea e nel plesso venoso extradurale nella chirurgia della colonna vertebrale.8) Abbiamo cercato di applicare un metodo simile per ottenere l’emostasi nell’EETS e abbiamo scoperto che 1 g di MCH mescolato con 9 mL di soluzione salina fornisce una sospensione con una concentrazione che si adatta bene all’iniezione con un applicatore a siringa; questa sospensione si adatta alla configurazione del punto di sanguinamento e rimane dove viene posizionata. Il metodo di iniezione della sospensione di MCH qui descritto ha permesso una consegna rapida e senza ostacoli del mosquito e può essere più comodo per i chirurghi durante gli EETS rispetto all’uso tipico della forma di farina secca di MCH o di altri mosquitos popolari. Inoltre, abbiamo scoperto che è meno costoso rispetto al sigillante emostatico a matrice gelatina-trombina e che il suo effetto emostatico sembra essere praticamente equivalente a quello dell’MCH secco.
L’uso della sospensione MCH per ottenere l’emostasi ha i seguenti risultati discutibili. In primo luogo, sono stati documentati diversi eventi avversi, tra cui un rischio teorico di trasmissione della malattia da prioni, infezioni, risposte immunologiche sistemiche e reazione granulomatosa da corpo estraneo.1) Dobbiamo essere consapevoli di questi rischi, anche se l’incidenza di eventi clinicamente sintomatici è stata riportata come significativamente bassa.9,10) L’applicazione diretta di MCH al tessuto neurale dovrebbe essere evitata. In secondo luogo, la sospensione MCH può avere una minore capacità emostatica rispetto alla forma secca iniziale, perché si raccomanda di usarla a secco1); tuttavia, nella pratica, abbiamo osservato un’emostasi soddisfacente durante l’intervento chirurgico utilizzando il nostro metodo. Noi ipotizziamo che l’erogazione rapida e precisa del mosquito, l’adattamento della sospensione a varie configurazioni del punto di sanguinamento e la procedura utilizzata per la rimozione dell’umidità dalla sospensione nel punto di sanguinamento possano aver compensato la riduzione dell’effetto emostatico.