DISCUSSIONE
La retromarcia nel primo trimestre si verifica fino al 15% delle gravidanze.1 L’incarceramento dell’utero è una complicazione rara, che si verifica in un caso su 3000.2,3,4,5,6 Durante una gravidanza normale, tra la dodicesima e la quattordicesima settimana di gravidanza, l’utero gravidico si trasforma da un organo pelvico a uno addominale e un utero retroverso si correggerà spontaneamente quando il fondo si solleva dalla pelvi e cade in avanti nella sua normale posizione anatomica.3 Tuttavia, un utero retroverso o retroflesso può rimanere intrappolato tra il sacro subpromontorio e il pube. I fattori e le condizioni preesistenti che possono predisporre una paziente a un utero incarcerato includono: multiparità, aderenze da endometriosi o malattie infiammatorie pelviche precedenti, anomalie anatomiche, tumori pelvici e fibromi uterini.2,3,6,7, I sintomi che si presentano includono: disagio pelvico e dolore al basso ventre o alla schiena, disuria, frequenza urinaria, ritenzione urinaria, incontinenza da straripamento, stasi urinaria con conseguente cistite, sanguinamento vaginale, pressione rettale, tenesmo e costipazione progressiva.6,7,8 Se non trattate, le pazienti possono continuare a sviluppare assottigliamento della parete uterina anteriore o sacculazione, rottura della vescica, travaglio pretermine, rottura prematura delle membrane fetali, aborto spontaneo o rottura dell’utero durante il travaglio.2,5,7
Anche se i sintomi delle pazienti sono spesso riportati come aspecifici e imitano molti dei normali eventi della gravidanza, le lamentele più comuni riguardano difficoltà urinarie, come ritenzione ed esitazione, dovute alla compressione uretrale.2,5 Le pazienti che presentano questi sintomi durante il terzo e quarto mese di gestazione dovrebbero ricevere un esame pelvico per valutare questa grave causa di sintomi comuni. L’esame fisico tipico di una donna incinta con un utero incarcerato rivela spesso una vescica distesa e un’altezza del fondo inferiore al previsto.3 La cervice spesso non viene visualizzata con un esame con speculum poiché è spostata anteriormente, dietro la sinfisi pubica.3,6,9 I toni cardiaci fetali possono essere difficili da auscultare.3 All’esame bimanuale, il fondo dell’utero retroverso viene palpato come una grande massa nel cul di sacco.3,6 Un esame ecografico può mostrare un utero spostato posteriormente con una vescica distesa davanti all’utero. Nell’impostazione di un utero retroverso, una placenta fundale può spesso essere scambiata per una placenta previa; in quanto tale, la risonanza magnetica può essere utile.5
Esiste un dibattito sull’opportunità di ridurre urgentemente l’utero con rapporti più vecchi di morte fetale e quelli più recenti che dimostrano buoni esiti di gravidanza a termine.10,11 Il trattamento comprende prima il drenaggio e la decompressione della vescica con un catetere indwelling. Successivamente, dopo una stretta consultazione con l’ostetrico, si può tentare la riduzione dell’utero applicando una pressione costante con due dita nel fornice vaginale posteriore, dirigendo l’utero verso la cefalea, mentre la paziente si trova in posizione di litotomia dorsale, in posizione ginocchio-torace, o sotto anestesia.2,7 Nessuna di queste posizioni ha avuto successo nella paziente in questo caso, quindi è stata intrapresa la riduzione in anestesia spinale. Dopo una riduzione riuscita, la paziente viene incoraggiata a mantenere la posizione uterina corretta dormendo in posizione prona e con esercizi come le posizioni a ginocchio e a quattro zampe.6
Anche se questa paziente non aveva risultati ecografici coerenti con la retroversione al momento della sua ecografia, ha sviluppato sintomi coerenti con l’incarcerazione uterina nei giorni precedenti la sua visita al DE. I suoi altri fattori di rischio, come l’endometriosi o le aderenze secondarie ai suoi precedenti interventi chirurgici, possono aver contribuito in questo caso.
In conclusione, l’utero incarcerato è una diagnosi rara ma importante che i medici di emergenza devono riconoscere e assistere nel trattamento. È importante considerare questa diagnosi nelle pazienti che entrano nel secondo trimestre con lamentele di sintomi urinari, sanguinamento vaginale e dolore pelvico per garantire la sicurezza della madre e del feto.