Sir,
La gestione degli adenomi ipofisari evidenzia la necessità di un approccio di cura condiviso tra neurochirurghi ed endocrinologi. Lo pneumocefalo è la presenza di aria all’interno del cranio e lo pneumocefalo da tensione si verifica quando l’ingresso dell’aria è a senso unico senza un portale di uscita. Il pneumocefalo da tensione con diselettrolitemia coesistente è insolito dopo l’adenomectomia transfenoidale.
Un paziente maschio di 52 anni ha presentato un’improvvisa cefalea associata a vomito e diplopia della durata di 2 giorni. Ha negato la perdita di coscienza, convulsioni, e non aveva caratteristiche per suggerire l’eccesso o la carenza di ormone. Lo studio dinamico di risonanza magnetica (MRI) della sella e dell’ipofisi ha mostrato una massa intrasellare ben definita di 2,8 × 2,2 × 3,1 cm con intensità mista, che si estende nella cisterna soprasellare e comprime il chiasmo ottico.
MRI che mostra un macroadenoma ipofisario in (a) sezione sagittale e (b) sezione coronale
Le sue indagini hanno rivelato ormone della crescita (GH) post glucosio soppresso a meno di 0.1 ng/mL, fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF1) 121 ng/mL (normale 90-340), prolattina sierica 4 ng/mL (normale 0-15), ormone stimolante la tiroide 1,5 mIU/L (normale 0,3-4,5), triiodotironina libera 2,26 pmol/L (normale 2,3-4,2), e tiroxina libera 0,6 ng/dL (normale 0,9-1,76). Altre indagini hanno rivelato l’ormone luteinizzante (LH) 0.6 IU/L (normale 0-7), l’ormone follicolo stimolante (FSH) 0.2 IU/L (normale 2-10), testosterone totale 145 ng/dL (normale 300-1100), cortisolo alle 8 del mattino 19.6 μg/dL (normale 5-25), e ormone adrenocorticotropo (ACTH) 8.4 pmol/L (normale 4.5-22). L’esame oftalmico ha mostrato una paralisi del 3° nervo cranico destro. È stato diagnosticato come un caso di macroadenoma ipofisario non funzionale con ipopituitarismo ed è stato sottoposto a escissione transfenoidale del macroadenoma dopo adeguata sostituzione di levotiroxina.
Il giorno 3 postoperatorio, il drenaggio lombare è stato collocato per un persistente gocciolamento nasale di CSF. Dopo 3 giorni, il paziente ha avuto un’improvvisa poliuria (4 L in 8 h), una diminuzione della pressione venosa centrale (CVP), perdita di peso e senso sordo. Il suo sodio sierico (126 meq/L), il sodio spot urinario (122 meq/L), il peptide B-natriuretico BNP plasmatico (140 pg/mL), l’osmolalità plasmatica (282 mOsm/L) e l’osmolalità urinaria (440 mOsm/L) hanno portato alla diagnosi di sindrome da deperimento salino cerebrale (CSWS). È stato trattato con soluzione fisiologica normale (2,5-5 mL/kg/h) e idrocortisone (50 mg 6 ore). Il suo sensorio è peggiorato ulteriormente insieme alle convulsioni, nonostante un adeguato miglioramento dell’idratazione e del sodio (137 meq/L). La tomografia computerizzata (TC) del cervello ha rivelato un pneumocefalo di tensione con compressione del parenchima cerebrale. Un drenaggio subdurale frontale destro è stato posizionato e la perdita di CSF è stata riparata chirurgicamente dopo 3 giorni. Purtroppo, il paziente è morto per un’infezione polmonare nosocomiale dopo 72 ore.
Scansione TAC che mostra aria marcata nei ventricoli laterali e nell’area parafalcale
Il profilo temporale delle complicazioni postoperatorie nel nostro paziente suggerisce la presentazione del pneumocefalo da tensione come CSWS. La rinorrea liquorale dopo la chirurgia ipofisaria si osserva in circa il 10% dei casi ed è il punto di partenza del problema nel nostro paziente. La rinorrea liquorale persistente richiede una gestione come il repacking della sella e il drenaggio lombare intermittente per diminuire la pressione liquorale. Il posizionamento di un drenaggio lombare può portare allo sviluppo di un pneumocefalo da tensione. L’iponatriemia è una caratteristica comune dopo la chirurgia ipofisaria. È essenziale differenziare tra SIADH e CSWS in quanto la restrizione dei fluidi, la demeclociclina e i vaptani sono utilizzati nel primo caso, mentre la sostituzione salina con fludrocortisone è la gestione per il CSWS.