DEAR EDITOR
L’infezione è una possibile complicazione nella chirurgia delle protesi mammarie soprattutto durante i primi sei mesi dopo l’intervento.1 Nel 2014, il Comitato di Sicurezza della Società messicana di chirurgia plastica, estetica e ricostruttiva ha pubblicato i risultati di un’indagine sulle infezioni nelle protesi mammarie nei membri della società. L’organismo più comunemente coinvolto era lo stafilococco, specialmente le specie S. aureus e S. epidermidis. Altri tipi di batteri sono stati riportati come Pseudomonas, E. coli, Streptococco, Enterobacter, Klebsiella e Micobatteri.1 I sintomi, le diagnosi e il trattamento dei Micobatteri non tubercolari o atipici nelle protesi mammarie sono stati precedentemente riportati.2 In un sondaggio, il 6,5% dei chirurghi ha riportato almeno un caso di Micobatteri.3M. xenopi solitamente causa malattie polmonari. Ci sono alcuni rapporti su tenosivitis del polso o infezione dei tessuti molli.3 Il seguente caso rappresenta il primo rapporto noto di M.xenopi come causa di infezione della protesi mammaria.
Una donna di 53 anni consultata per asimmetria del seno dopo aumento del seno otto anni fa. Al momento della presentazione, ha negato qualsiasi dolore, gonfiore, eritema o febbre. L’ecografia e la mammografia preoperatorie sono state esaminate prima dell’intervento. Nessuna malignità è stata riportata. Nel lato destro (il lato più grande), è stato identificato del fluido intorno all’impianto. L’intervento è stato programmato come chirurgia di revisione per correggere l’asimmetria del seno e la ptosi. Nel consulto preoperatorio, abbiamo discusso dell’intervento, dei rischi e delle complicazioni. La paziente ha negato la possibilità di rimuovere le protesi mammarie.
Durante l’intervento è stato aspirato del liquido bianco e inodore dal lato destro. I campioni di fluido sono stati inviati a patologia e microbiologia. La figura 1 mostra la vista della capsula al momento del primo intervento. I risultati sono stati negativi per identificare qualsiasi possibile causa, tra cui macchia di Gram, colture, Sabouraud e Lowestein. Le colture per i micobatteri sono risultate negative. La patologia ha riportato un’infiammazione cronica e una fibrosi. Il periodo postoperatorio si è evoluto senza alcuna anomalia durante la prima settimana. Dopo 3 mesi, la paziente ha segnalato una perdita di liquido bianco dal bordo inferiore della piega inframammaria del seno interessato. A questo punto è stata richiesta la PCR per identificare l’organismo. Il risultato è stato positivo per M. xenopi. La rimozione della protesi mammaria bilaterale e la capsulectomia sono state accettate per la paziente. Il trattamento con etambutol, rifampicina e pirazinamide è stato iniziato per sei mesi.
La presenza di una capsula nel tessuto mammario durante l’intervento chirurgico
In letteratura, la maggior parte dei casi che coinvolgono l’infezione da micobatteri nelle protesi mammarie, hanno riportato la presenza del sottotipo M. fortituim. Questo è il primo caso noto del sottotipo M. xenopi. Segnalare casi di protesi mammarie e infezioni causate da micobatteri sono stati da diversi paesi, come Israele, Canada, Stati Uniti, India e Brasile.4-8 In uno dei rapporti, hanno identificato nella barba del chirurgo, la presenza di micobatteri che è stato isolato dalla vasca idromassaggio. Una delle possibili cause delle epidemie potrebbe essere l’approvvigionamento idrico degli ospedali.4-8 Un altro fattore importante è la presenza di biofilm perché i batteri possono vivere inattivi e in seguito, in un ambiente adeguato, causare malattie. Questa è la possibile spiegazione di un caso che ha coinvolto un tatuaggio e l’infezione da micobatteri. Si sospettava che l’inchiostro fosse la causa dell’infezione da micobatteri nelle protesi mammarie in una paziente che aveva un tatuaggio sulla schiena e aveva intenzione di fare la ricostruzione del seno.9
In questo caso, si può prestare particolare attenzione a due punti. In primo luogo, il rifiuto della paziente di rimuovere le protesi mammarie. Probabilmente è motivato dalla relazione tra il seno e la bellezza e la connessione con l’autostima. In secondo luogo, il più delle volte l’infezione da micobatteri è evidente durante i primi 30 giorni dopo l’intervento chirurgico.10 La paziente è venuta in clinica chiedendo la correzione dell’asimmetria del seno. Sintomi come febbre, dolore, gonfiore o eritema non erano evidenti. I piani sono stati fatti per correggere l’asimmetria del seno e la ptosi. Il ritrovamento di un liquido bianco e inodore non era previsto in quel momento.
Il primo rapporto di un focolaio di micobatteri è stato fatto nel 1983 che ha identificato 17 pazienti con infezione di protesi mammarie come M. fortituim. Tutte le protesi sono state rimosse e le pazienti hanno iniziato nel primo periodo post-operatorio con i sintomi.4 In Israele, dopo aver escluso qualsiasi fonte all’interno dell’ospedale (sale operatorie, condizionatore d’aria o approvvigionamento idrico), sono state controllate le colture dal team medico. È interessante scoprire che i batteri erano nella barba e nei baffi del chirurgo. I batteri, specialmente i micobatteri, possono vivere in superfici inanimate come l’idromassaggio.5 Il lavaggio delle mani è imperativo per prevenire qualsiasi trasmissione da medici o infermieri ai pazienti, ma come in questo caso non era sufficiente per prevenire l’infezione.5
Riguardando 80 casi nella letteratura, l’età mediana era 34,53 anni (15-70 anni). Due pazienti hanno riportato comorbidità di lupus e diabete mellito. In 31 pazienti, il lato colpito, 14 bilaterale, 10 a sinistra e 7 a destra. In 32 pazienti, i sintomi sono iniziati durante il primo mese dopo l’intervento. I sintomi più comuni erano eritema e gonfiore in 43 casi, più liquido dall’incisione chirurgica in 35 e febbre in altri 2 pazienti. Il motivo della protesi mammaria è stato menzionato in 68 pazienti, dove 55 erano estetiche e 13 ricostruttive.5-8,10-14
Le diagnosi sono state fatte con colture in 49 pazienti ed è stato possibile identificare M. genoma in 32. Il più comune era M. fortuitum in 39, M. jacuzzi in 14, non specificato in 14, M. abscessus in 4, M. avium in 3 e con un solo caso riportato di chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis e porcinum. In 22 pazienti, sono stati iniziati antibiotici empirici senza conoscere i risultati del microrganismo coinvolto. Il trattamento più comune comprendeva due o più antibiotici come la combinazione di ciprofloxacina, amikacina e clarytromicin in 14 casi, ciprofloxacina e gatifloxacyn in 12 casi e ciprofloxacina e doxiciclyn in 7 casi. Il trattamento è durato 13 settimane (da 3 a 30 settimane). Tre casi non hanno ricevuto antibiotici.5-8,10-14
La maggior parte dei casi erano focolai e la possibile fonte era acqua fornita da città o ospedali. Questo è il primo caso riportato con M. xenopi. I micobatteri possono essere divisi in tubercolosi e non tubercolosi. I non tubercolosi sono considerati micobatteri atipici. M. xenopi è un micobatterio atipico che è stato presentato principalmente in infezioni polmonari. Alcuni rapporti menzionavano casi di tenosivitis o di infezione dei tessuti molli in pazienti immunosoppressi.3 Come sappiamo, questo è il primo caso di M. xenopi nell’infezione della protesi mammaria.
La maggior parte dei rapporti in letteratura ha mostrato sintomi durante le prime settimane dopo l’intervento. In questo caso, quando l’infezione è avvenuta non è chiaro, probabilmente durante le prime settimane dopo l’intervento e i batteri coesistevano con la paziente (biofilm) o provenivano da un’infezione polmonare e successivamente sono stati attratti dalla protesi mammaria. La paziente non ha mostrato alcuna malattia polmonare e sintomi. La PPD non è stata fatta perché potrebbe essere positiva all’infezione del seno. I suoi familiari erano negativi alla PPD. Questo è un caso di infezione da Mycobacterica nella protesi mammaria, primo rapporto di caso con M. xenopi.
Questo caso è iniziato con un’asimmetria del seno dove all’inizio non era presente febbre, gonfiore, eritema o liquido. La paziente ha negato inizialmente la rimozione della protesi mammaria e nessuna fonte di infezione è stata trovata in questo caso. Pertanto, poiché i micobatteri possono apparire come focolai nella popolazione, probabilmente nella comunità ospedaliera dove la fonte di infezione può essere in luoghi inimmaginabili come la barba del chirurgo e talvolta in pazienti immunocompromessi e soprattutto durante i primi giorni dopo l’intervento chirurgico e non vi è alcun trattamento convenzionale, si dovrebbe prestare particolare attenzione a questi casi.