Discussione
Il seno è un organo mobile di dimensioni e morfologia variabili a seconda della forma del corpo del paziente. È relativamente fisso nel suo aspetto mediale e superiore, e relativamente mobile nell’aspetto laterale e inferiore. Durante la mammografia, il seno deve essere staccato dalla parete toracica. Deve essere spostato dal margine mobile al margine immobile per l’inclusione del massimo tessuto. Deve essere adeguatamente compresso e deve essere stabilizzato prima dell’imaging.
Il posizionamento del seno è il fattore chiave che influenza una mammografia.1-5 Durante la mammografia, molti casi sono posizionati impropriamente e si ottengono risultati mammografici inconcludenti.6,7 La lesione può essere identificata solo su una vista mammografica (Fig. 8). Quindi è molto importante adattare l’imaging mammografico alle esigenze specifiche della singola paziente. Una compressione adeguata aiuta la diffusione del tessuto mammario ed evita la distorsione del parenchima mammario. Pone anche il muscolo pettorale e il capezzolo allo stesso livello. La compressione è anche utile per differenziare una lesione da una struttura normale sovrapposta, in quanto distende le isole di tessuto denso sovrastanti. A volte, viene utilizzato un dispositivo di compressione spot, con o senza ingrandimento, per delineare meglio l’area di interesse8 (Fig. 9).
(A) Una lesione ben definita vista al CC. Non ben apprezzata su una vista MLO e (B) una lesione cistica che occupa lo spazio vista all’ecografia.
Vista MLO: (A) si vede una lesione dubbia e (B) la compressione dello spot con ingrandimento mostra un parenchima normale.
Durante la vista CC, il posizionamento del paziente viene fatto in modo che il capezzolo si trovi approssimativamente al centro del rilevatore. Il rivelatore deve essere regolato secondo l’habitus del paziente. Se è basso, il seno pende e il capezzolo rotola inferiormente. Si formeranno anche delle pieghe cutanee. Se è posizionato in alto, si perderà una considerevole porzione postero-inferiore del seno. La paziente viene fatta piegare in avanti verso la macchina per avvicinare il seno al rilevatore. Questo si traduce in uno stiramento in avanti del seno e nell’inclusione della porzione posteriore superiore del seno nel mammogramma. La parte inferiore del seno deve essere sostenuta e tirata verso l’alto in modo che i tessuti più profondi e anche quelli più bassi siano inclusi nella vista CC. La spalla, del lato che viene ripreso, viene spinta inferiormente per rilassare il muscolo pettorale in modo da includere il tessuto del seno nel quadrante esterno. La visualizzazione del muscolo pettorale sulla vista CC implica che nessun tessuto lungo la parete toracica è stato escluso (Fig. 1).
Anche durante la vista MLO, la paziente viene fatta chinare verso l’apparecchiatura per la massima visualizzazione del tessuto. L’arco a C della macchina mammografica è ruotato a 45 per dimostrare la massima quantità di tessuto mammario e del muscolo pettorale. A volte, l’angolo è individuato secondo le dimensioni del seno (± 10). Si chiede alla paziente di rilassarsi e si fa uno sforzo per includere il massimo del tessuto mammario, compresa l’ascella, la coda ascellare e la piega inframammaria. L’altro seno della paziente che non viene fotografato viene premuto delicatamente contro il corpo e tenuto fuori dalla strada.
Tutte queste manovre durante il posizionamento della mammografia richiedono un radiografo dedicato. Abbiamo scoperto che avere un’aiutante donna che assiste nel posizionamento è di grande aiuto. Abbiamo anche spiegato alla paziente la procedura di imaging da eseguire e la compressione del seno. Questo aiuta e le pazienti sono pronte a subire il disagio della compressione del seno e a collaborare durante la procedura. Un’attenta attenzione durante l’imaging può eliminare la maggior parte degli artefatti mammografici e aumentare le prestazioni della mammografia.9 Gli artefatti di posizionamento dipendono dall’operatore e possono essere migliorati con l’addestramento.10-12 Occasionalmente, se ci sono più difetti sulla mammografia risultante, ripetiamo la mammografia o facciamo un’ecografia del rispettivo seno se necessario.
Nel nostro studio, abbiamo trovato che il malposizionamento del capezzolo era molto comune. L’errato posizionamento del capezzolo può talvolta essere dovuto a motivi anatomici o patologici (retrazione) e non a un posizionamento scorretto. L’esame clinico della paziente prima della mammografia aiuta ad evitare errori. Nelle pazienti obese, quando la compressione è inadeguata, il capezzolo tende a rotolare inferiormente. Anche quando la paziente non è comoda e si muove leggermente, succede lo stesso. Questo può apparire come una lesione di massa dubbia sulla mammografia risultante. A volte può essere necessario ripetere lo studio mammografico, il che comporta una maggiore esposizione alle radiazioni per la paziente. Inoltre, può essere necessaria un’ecografia per escludere la fallacia (Fig. 10). Questo si traduce in un aumento del lavoro sia per il paziente che per il radiologo. Inoltre, tempo extra e denaro consumato inutilmente.
Rullo sul capezzolo che appare come una lesione che occupa spazio su una vista MLO del seno destro. L’ecografia del seno era normale.
In un numero considerevole di mammografie, abbiamo anche trovato che c’erano delle fallacie riguardo al posizionamento del muscolo pettorale. Studi precedenti13-16 hanno indicato che l’accettazione di un posizionamento anche solo marginale che riduce la visualizzazione del muscolo pettorale o del capezzolo può aumentare la probabilità di mancare un cancro invasivo al seno e ridurre la sensibilità della mammografia. Uno sforzo dovrebbe essere fatto per ottenere la visione MLO ideale come spiegato sopra.
Per concludere, la diagnosi precoce del cancro al seno dipende da una tecnica di imaging di alta qualità. Il posizionamento è il fattore più importante che influenza l’immagine mammografica risultante. Durante la mammografia, molti casi sono posizionati impropriamente e, di conseguenza, l’esame mammografico è inconcludente. Il posizionamento scorretto può anche portare a vari artefatti e la patologia del seno può essere persa. Per evitare tutte queste fallacie, l’esame deve essere personalizzato in base alle esigenze specifiche della singola paziente. Compromettersi con errori anche minimi nel posizionamento aumenta la probabilità di mancare il cancro al seno e riduce la sensibilità della mammografia.