Una puledra quarter horse di 6 mesi è stata presentata al Veterinary Teaching Hospital del Western College of Veterinary Medicine con una storia di epistassi unilaterale. I proprietari avevano notato episodi intermittenti di gocciolamento di sangue dalla narice sinistra del cavallo per 2 giorni, ma nessun episodio importante di sanguinamento era stato osservato. La puledra era stata svezzata 1 mese prima ed era attualmente al pascolo invernale. Non aveva precedenti di traumi o problemi medici diagnosticati, non era ancora stata vaccinata o sverminata e proveniva da una mandria di 9 cavalli che produceva da 1 a 2 puledri all’anno. In questa azienda 45 mesi prima, una puledra di 18 mesi si era presentata con epistassi bilaterale e le era stata diagnosticata una micosi della tasca gutturale sinistra dovuta a un Aspergillus sp, sulla base dell’endoscopia e dell’esame post mortem.
Al suo arrivo al Veterinary Teaching Hospital, una grande quantità di sangue fresco è stata notata nel rimorchio e la puledra aveva sangue secco sul muso. Era gravemente depressa, aveva una frequenza cardiaca di 56 battiti/min, una frequenza respiratoria di 16 respiri/min e una temperatura rettale di 37ºC. Il suo tempo di riempimento capillare era di 1,5 s; le membrane mucose erano rosa; il volume delle cellule imballate era del 22% e i solidi totali del siero erano di 5,1 g/L, come misurato dalla rifrattometria. Non sono state notate anomalie dei nervi cranici o disfagia, e il resto dell’esame fisico era normale.
All’esame endoscopico, un coagulo di sangue è stato visto sporgere dall’orifizio faringeo sinistro e sangue coagulato aspirato è stato osservato nella trachea. La sacca gutturale destra è stata esplorata per prima e trovata di aspetto normale. La sacca gutturale sinistra è stata trovata piena di sangue coagulato: La parete laterale del compartimento mediale e il tetto e la parete laterale del compartimento laterale erano coperti da una placca dal rosso scuro al nero, composta da sangue e detriti necrotici, che oscurava la normale anatomia. Inoltre, si sono viste masse da bianche ad abbronzate che sporgevano da questa placca (Figura 1). La fonte dell’emorragia non è stata identificata. A questo punto, la diagnosi clinica era micosi della tasca gutturale sinistra.
Visione endoscopica della parete dorsocaudale della tasca gutturale sinistra. Il compartimento laterale è coperto da una membrana difterica da rosso scuro a nero ed è pieno di sangue. Una placca micotica può essere vista sopra l’osso stiloide e la sezione dorsomediale del compartimento laterale.<br>(Per gentile concessione di Sameeh Abutarbush, WCVM, ora all’Atlantic Veterinary College)
A causa dei vincoli del proprietario, l’intervento non è stato eseguito, e la terapia medica non è stata portata avanti a causa della prognosi infausta in seguito alla grave emorragia che si era verificata durante il trailering. La puledra è stata sottoposta a eutanasia e a un esame post mortem. Istologicamente, non settato, acutamente ramificazione ife fungine sono stati visti in tutte le sezioni e in associazione con la parete di un vaso sanguigno (Figura 2), tuttavia, il sito effettivo di rottura vascolare non è stato visto. La diagnosi patologica finale, che ha confermato la diagnosi clinica, era un’infezione micotica della tasca gutturale con ife fungine compatibili con un Aspergillus sp. La coltura non è stata perseguita per confermare il sospetto di un Aspergillus sp.
Sezione istopatologica del tetto del compartimento mediale della tasca gutturale sinistra colorata con la macchia speciale di Grocott. Notare le ife fungine evidenti in tutti gli strati della parete della tasca gutturale.<br>(Foto per gentile concessione del Dr. Gary Wobeser, WCVM). Bar = 250 μm.
La micosi della tasca gutturale (GPM) è una rara malattia fungina del tratto respiratorio superiore dei cavalli. Classicamente, si presenta come un’epistassi unilaterale, ma occasionalmente bilaterale, che inizia come episodi di sanguinamento minore, ma di solito progredisce verso un’emorragia fatale entro giorni o settimane dall’episodio emorragico iniziale (1,2). La micosi della tasca gutturale non mostra alcuna predilezione per la tasca gutturale destra o sinistra, età, sesso o razza (1). Sembra verificarsi sporadicamente e ha una distribuzione mondiale (2,3). Attualmente, la patogenesi non è stata accertata; tuttavia, è stato ipotizzato che lo strato di membrana mucosa del marsupio gutturale sia interrotto da un trauma, da un’infiammazione locale, da un’infezione batterica primaria o da tutte e tre. Questa rottura permette ai funghi opportunisti che sono presenti nelle normali vie aeree equine, come Aspergillus spp, di invadere i tessuti più profondi, comprese le arterie e i nervi locali (4).
I segni clinici della GPM possono essere spiegati dal fatto che la crescita fungina, e l’infiammazione ad essa associata, ha una predilezione per il tetto dei compartimenti mediale e, occasionalmente, laterale della tasca gutturale. Quest’area è anatomicamente associata con l’arteria carotidea esterna e interna, l’arteria mascellare interna, il nervo glossofaringeo (nervo cranico IX), il nervo vago (CN X), il nervo accessorio spinale (CN XI), i nervi simpatici e l’osso stiloide (1). A causa di questa stretta associazione, un cavallo con GPM può mostrare segni di epistassi, disfagia, dolore parotideo, postura anomala della testa, scarico nasale, timidezza della testa, rumore respiratorio anomalo, sudorazione e brividi, sindrome di Horner, coliche e paralisi facciale (1,2). Inoltre, la GPM può essere asintomatica e solo diagnosticata, come un reperto incidentale, durante l’esame endoscopico delle sacche gutturali (2).
Anche se l’epistassi unilaterale era il principale disturbo presentato in questo caso, l’epistassi non è patognomica per la GPM. Le diagnosi differenziali per un cavallo con epistassi includono l’emorragia polmonare indotta dall’esercizio, l’ematoma etmoidale, la sacca gutturale o la neoplasia faringea e il corpo estraneo tracheobronchiale. La differenziazione di queste malattie si ottiene meglio attraverso l’esame endoscopico. All’esame endoscopico, classicamente, la lesione micotica coinvolge il tetto del comparto mediale e può estendersi nel recesso faringeo e lateralmente al tetto del comparto laterale (1,2). Il sangue all’orifizio faringeo della tasca gutturale indica che l’emorragia della tasca gutturale è avvenuta nei 3-5 giorni precedenti (3), che, in questo caso, era coerente con l’anamnesi fornita. Sebbene non sia stato possibile in questo caso, l’identificazione dell’arteria da cui proviene l’emorragia è fondamentale, prima di procedere con la terapia chirurgica, per garantire l’occlusione del vaso appropriato (5). Le radiografie e le analisi cliniche patologiche sono state determinate per essere di scarso valore, poiché il cambiamento radiografico con la GPM è minimo e le analisi cliniche patologiche mostrano tipicamente un’anemia, solo se si è verificato un recente episodio di sanguinamento significativo (3).
L’esame patologico della tasca gutturale micotica rivela caratteristicamente una membrana difteritica secca screziata da giallo-marrone a nero con placche bianche secche e opache che crescono su di essa (1). Questa membrana e le placche fungine sono tipicamente aderite ai tessuti del tetto della tasca mediale e si trovano in associazione con l’arteria carotide interna, con possibile estensione sul tetto della tasca laterale e ventralmente all’osso stiloideo (1,4). Raramente, come in questa puledra, la membrana difterica e le placche fungine sono principalmente associate alla tasca laterale e all’arteria carotidea esterna o all’arteria mascellare (5). All’esame istopatologico, si dovrebbero vedere ife settate intrecciate che infiltrano la parete della tasca gutturale. Queste ife possono essere viste invadere, con densità ridotta, i tessuti più profondi, comprese le arterie locali e le fibre nervose. Un’area di tromboarterite dei vasi principali, erosione, aneurisma ed emorragia può essere vista insieme all’infiammazione e all’infiltrazione fungina nei nervi circostanti (4).
La puledra in questo caso è stata sottoposta a eutanasia, invece di lasciarla non trattata, a causa della prognosi povera dopo il suo episodio di sanguinamento maggiore, poiché oltre il 50% dei cavalli non trattati muore a causa di un’emorragia fatale (6). Tuttavia, sono stati riportati rari casi di recupero spontaneo (1,2). Le opzioni di trattamento medico e chirurgico sono state tentate nei casi di GPM con risultati variabili. Il trattamento medico consiste nell’infusione di agenti antimicotici topici attraverso un catetere nella tasca gutturale; questo può essere combinato con agenti antimicotici sistemici. Gli agenti antimicotici impiegati nel trattamento della GPM hanno incluso soluzioni acquose di iodio topico, ioduri intravenosi, tiabendazolo orale e topico, polvere di nistatina topica e soluzioni di irrigazione topica contenenti 1% di violetto di genziana e 6% di neomicina, con o senza iodio (7). I risultati con la terapia antimicotica sono stati variabili a poveri, e il trattamento medico da solo porta una prognosi scarsa per la prevenzione di un episodio emorragico fatale (8).
Il trattamento chirurgico è attualmente la terapia preferita e consiste nell’occludere il vaso principale, spesso l’arteria carotide interna, che sta alimentando la placca micotica, portando alla formazione di coaguli alla lesione vascolare e la prevenzione di un episodio emorragico maggiore. In origine, l’occlusione veniva realizzata legando sia il lato cardiaco che quello cerebrale della lesione; tuttavia, legare il lato cerebrale della lesione si è rivelato difficile in molti casi, e negli anni ’80 è stato sviluppato il posizionamento di un catetere con punta a palloncino in ciascuna delle arterie interessate (9). Questa procedura ha portato ad una prognosi da buona a eccellente per prevenire l’emorragia fatale con complicazioni relativamente infrequenti, come la ricorrenza dell’emorragia moderata della tasca gutturale, la sindrome di Horner iatrogena, l’infezione retrograda, la cecità e le complicazioni incisionali (5,8). Recentemente, l’uso di palloncini in lattice staccabili e autosigillanti e l’embolizzazione con bobina sono stati proposti come nuove procedure per l’occlusione delle arterie, con un tasso di complicanze inferiore riportato (10). In generale, la prognosi dopo l’intervento è da buona a eccellente, con regressione delle lesioni micotiche entro 2-4 mesi; tuttavia, se la disfagia e altri segni neurologici sono presenti prima dell’intervento, la prognosi per la ripresa della normale funzione neurologica è cauta (7,8).
Questo caso ha presentato una diagnosi non complicata di micosi della tasca gutturale; tuttavia, era insolito in quanto si è verificato in un cavallo di soli 6 mesi, anche se la letteratura include segnalazioni di un puledro di 2 mesi, un puledro di 3 mesi e 2 puledre di 6 mesi affette da GPM (2,11), e che era il secondo caso di GPM in questa azienda. Secondo i proprietari, non c’era alcuna relazione genetica tra i 2 cavalli e il primo caso di GPM è stato soppresso quasi 3 anni prima della nascita della puledra descritta in questo rapporto. Inoltre, la puledra descritta in questo caso è stata allevata in un pascolo estivo che i proprietari non avevano posseduto, quando il 1° cavallo ha contratto l’infezione, e aveva trascorso solo il suo ultimo mese sul pascolo invernale che entrambi i cavalli avevano pascolato. È difficile ipotizzare come questi due cavalli possano aver acquisito la GPM, dato che ci sono poche informazioni disponibili sulla patogenesi della GPM. È stato suggerito che le stalle polverose possono aggiungersi al carico ambientale di Aspergillus spp. a cui i cavalli infetti sono stati esposti (4); tuttavia, la suscettibilità individuale alla GPM deve esistere perché la GPM mantenga la sua natura sporadica. In questa azienda, i 2 casi di GPM erano probabilmente coincidenti; tuttavia, ulteriori indagini sulla patogenesi della GPM dovrebbero essere perseguite.