Discussione
I DSA nella parte posteriore della mandibola hanno una localizzazione e proprietà radiografiche tipiche, che permettono una diagnosi facile. La lesione può talvolta interrompere la continuità del bordo inferiore della mandibola. La maggior parte delle lesioni sono asintomatiche e, raramente, il difetto linguale può essere palpato clinicamente. È anche stabilito che queste lesioni non sono progressive5 e talvolta possono regredire.6
Le SBD anteriori sono considerate rare e, a differenza della variante posteriore della lesione, possono essere difficili da diagnosticare. Possono essere localizzati tra le radici o al di sotto di esse. A volte, possono essere viste sovrapposte alle radici o nei siti di precedenti estrazioni. Pertanto, possono essere erroneamente diagnosticate come altre radiolucenze, come vari tumori benigni, metastasi ossee o più frequentemente cisti (ad esempio radicolare, residuo, cisti parodontale laterale, tumore odontogeno cheratocistico).7-11 In casi atipici come il nostro, ulteriori indagini possono essere eseguite mediante imaging trasversale (CBCT o MRI). Sebbene la CBCT sia non invasiva ed efficace nella valutazione dei bordi ossei, non permette al clinico di esaminare in dettaglio i tessuti molli. D’altra parte, la RM può offrire risoluzioni molto migliori nello studio dei tessuti molli. Pertanto, la preferenza è data alla MRI. La RM ha i vantaggi di piani di imaging multipli e diverse sequenze di eco, senza esporre il paziente a radiazioni ionizzanti. I suoi principali svantaggi sono il costo e gli artefatti di distorsione di campo dal materiale dentale. La diagnosi di cavità ossea di Stafne può essere confermata con un esame RM limitato che mostra il difetto mandibolare contenente tessuto molle continuo con, e isointenso con, la ghiandola sottomandibolare su entrambe le sequenze pesate T1 e T2. Il contrasto inerente ai tessuti molli degli studi di risonanza magnetica dovrebbe essere adeguato per fare la diagnosi di una cavità ossea di Stafne senza la necessità di materiale di contrasto endovenoso. In caso di somministrazione di materiale di contrasto, il contenuto delle ghiandole salivari di una cavità ossea di Stafne dovrebbe migliorare allo stesso grado della ghiandola sottomandibolare adiacente.9,12,13 La sialografia può anche essere considerata a causa del contenuto delle ghiandole salivari della lesione, ma il suo uso nei SBD anteriori è limitato a causa dei numerosi dotti di Rivino che sono di diametro inferiore, rendendo quindi la procedura più difficile da eseguire.14 Pertanto, l’uso di diverse tecniche di imaging per aiutare nella diagnosi finale dei difetti Stafne anteriori senza la necessità di un intervento chirurgico invasivo sarebbe vantaggioso.
L’incidenza della cavità ossea Stafne anteriore è spesso varia in letteratura da 0,009% 15 a 0,300%.16-18 È tre volte più comune nei maschi che nelle femmine. L’incidenza più alta per i maschi è nella quinta e settima decade come nel nostro caso.19 La maggior parte dei casi sono localizzati tra il cuspide e il primo molare (65%), mentre meno casi coinvolgono la zona incisiva (24%). A volte, le mascelle possono essere colpite bilateralmente (11%).20
Gli attributi radiografici della cavità ossea di Stafne non sono sempre gli stessi. Di solito, appaiono come radiolucenze circoscritte e uniloculari; tuttavia, si può osservare un aspetto multiloculare. I bordi della lesione sono spesso sclerotici ma possono anche non essere chiaramente definiti.
Non è sempre chiaro se il difetto di Stafne sia una cavità mandibolare completamente circondata dall’osso o una concavità più o meno ampiamente aperta sulla corteccia linguale sopra il livello dell’attacco mioloideo. Nella maggior parte dei casi riportati, il contenuto della cavità era collegato con la ghiandola salivare adiacente, implicando un difetto nella corteccia linguale. Questo era lo stesso per il nostro caso, tuttavia, la scansione CBCT dentale mostra che la lesione aveva anche causato un difetto sulla corteccia buccale della mandibola. Questo è stato uno dei motivi principali che hanno portato alla nostra decisione di eseguire una biopsia. Poiché l’assottigliamento e l’espansione della corteccia buccale non sono generalmente associati alle SBD, l’aspetto della lesione ci ha dato l’idea di una patologia più aggressiva.
Anche la patogenesi delle SBD non è chiaramente compresa. La maggior parte degli autori riconosce l’ipotesi che queste cavità siano congenite. Altri pensano che si sviluppino più tardi nella vita attraverso il riassorbimento della pressione. La prima teoria, originariamente sostenuta da Stafne1 e poi da altri autori,7,21,22 suggerisce che una porzione della ghiandola salivare rimane intrappolata durante lo sviluppo e l’ossificazione della mandibola. Il difetto principale di questa teoria è che questi difetti sono diagnosticati molto più frequentemente negli adulti che nei bambini, suggerendo che lo sviluppo di questi difetti probabilmente avviene più tardi nella vita.23 Sembra che la pressione locale applicata dalla ghiandola sublinguale o sottomandibolare possa causare tali lesioni.21,24 Alcuni autori sostengono l’idea che ci sia un’ipertrofia compensatoria legata ad un’infiltrazione linfocitaria e ad una ridotta efficienza secretoria, che aumenta con l’età, mentre altri ritengono che ci sia un aumento delle dimensioni delle ghiandole salivari come parte della crescita somatica generale.22 Nessuna di queste ipotesi è stata dimostrata. Più recentemente, resti embrionali di tessuto delle ghiandole salivari sono stati trovati in campioni di ossa mascellari, il che potrebbe spiegare i rari SBD in cui è presente una sottile corteccia linguale intatta, che separa la lesione dalla ghiandola salivare adiacente.25
A differenza della variante posteriore, la cavità ossea anteriore di Stafne può rappresentare una sfida diagnostica. L’assenza di luoghi anatomici guida come il canale alveolare inferiore e la relazione della lesione con i denti adiacenti rendono più facile confondere la cavità ossea con altre patologie. Se la cavità ossea è in relazione con gli apici radicolari, può simulare una cisti infiammatoria. La presenza di carie e di cambiamenti nella lamina dura dei denti adiacenti alla lesione può dare al clinico indizi sulla diagnosi. Per evitare un trattamento endodontico non necessario, dovrebbe essere eseguito un test di vitalità pulpare.13,19,20,26 Una cisti residua che si sviluppa dopo la rimozione incompleta di una cisti infiammatoria può simulare le SBD se la lesione si trova in un’area edentula. Le cisti residue tendono a espandersi, a spostare i denti e a causare il riassorbimento nell’osso, a differenza delle SBD. I tumori odontogeni cheratocistici possono anche apparire come lesioni uniloculari radiolucenti con bordi lisci corticati. Tuttavia, sono spesso associati a denti impattati. Il tumore odontogenico cheratocistico è probabile che cresca più aggressivamente di altre cisti odontogeniche e che causi assottigliamento corticale e riassorbimento radicolare. Il nostro caso aveva anche un assottigliamento corticale su entrambi i lati della mandibola. Tuttavia queste cisti forniscono spesso del liquido cistico quando viene eseguita una biopsia di aspirazione. Questo aspetto potrebbe essere utile nella diagnosi differenziale. Gli ameloblastomi, d’altra parte, possono non contenere alcun fluido quando vengono perforati e potrebbero essere difficili da distinguere dalle SBD. L’aspetto radiografico degli ameloblastomi può variare da radiolucenze ben definite uniloculari a multiloculari. Il tipo unicistico può imitare le SBD. Tuttavia, gli ameloblastomi possono causare lo spostamento/riassorbimento dei denti e l’espansione delle mascelle, che sono poco comuni per gli SBD.
I mixomi odontogenici sono neoplasie benigne intraossee che hanno origine dal tessuto mesenchimale. Di solito sono multiloculari, ma piccole lesioni possono essere uniloculari simili alle SBD; tuttavia, radiograficamente, possono essere differenziati da un aspetto smerlato tra le radici e dallo spostamento con riassorbimento dei denti.
Le lesioni immature di fibroma ossificante, displasia cementosa e displasia ossea florida nei primi stadi di sviluppo possono apparire radiolucenti e possono imitare le SBD; tuttavia, se non trattate nel tempo, in genere presentano focolai sempre più radiopachi. Anche le cisti ossee semplici possono essere incluse nella diagnosi differenziale. Queste pseudocisti possono apparire di forma ovale o smerlata tra le radici dei denti. La biopsia di aspirazione di queste lesioni includerebbe un contenuto sanguinolento, che è utile per diagnosticare la lesione.
Altre lesioni che possono mimare le SBD sono tumori neurogenici benigni come il neurofibroma, le fistole arterovenose, i granulomi a cellule giganti, i tumori bruni, i granulomi eosinofili, gli emangiomi centrali e il mieloma multiplo.
In conclusione, nessun trattamento è necessario per gli SBD, sia la variante posteriore che quella anteriore. L’esplorazione chirurgica e la biopsia dovrebbero essere eseguite solo per escludere altre entità patologiche nei casi atipici, quando la diagnosi non è certa o sono presenti sintomi clinici.