METHODS
Right From the Start (RFTS) è una coorte di gravidanza in corso basata sulla comunità che ha iniziato ad arruolare donne incinte nel 2000. Nel corso del tempo, lo studio ha incluso tre fasi (RFTS 1, 2, e 3) ed è stato attivo a Galveston, TX, Memphis e Nashville, TN, e la regione del Triangolo di NC (tra cui Raleigh, Durham, e Chapel Hill, NC). Le partecipanti avevano almeno 18 anni, parlavano inglese o spagnolo, non avevano usato tecnologie di riproduzione assistita per concepire e intendevano portare a termine la gravidanza. Le donne che non erano ancora incinte ma che cercavano di concepire potevano pre-iscriversi prima della gravidanza e sono state seguite fino all’iscrizione formale al momento di un test di gravidanza positivo. Le donne pre-iscritte devono aver tentato la gravidanza da meno di sei mesi (RFTS 1 e 2) o meno di tre mesi (RFTS 3). Le donne sono entrate nello studio prima di dodici settimane complete di gestazione (RFTS 1), prima di nove settimane complete di gestazione (RFTS 2), o solo pre-iscritte (RFTS 3). L’iscrizione formale è avvenuta, in media, a 53 giorni di gestazione per le donne che si sono iscritte durante la gravidanza (n=3581), e a 38 giorni di gestazione per le donne che si sono pre-iscritte allo studio (n=958). Le commissioni di revisione istituzionale di tutte le istituzioni coinvolte hanno approvato questo progetto (University of Tennessee at Memphis, University of Texas at Galveston, University of North Carolina at Chapel Hill, Vanderbilt University Medical Center, National Institute of Environmental Health Sciences). Il consenso informato e firmato è stato ottenuto da ogni partecipante allo studio in conformità con tutte le procedure dell’Institutional Review Board.
I partecipanti hanno fatto un’ecografia all’inizio della gravidanza per valutare la vitalità fetale e documentare l’età gestazionale del feto. L’età gestazionale è stata calcolata in base all’ultimo periodo mestruale auto-riferito (LMP). Se il LMP auto-riferito non era disponibile, è stato usato il LMP basato sugli ultrasuoni (n=15). Il settantacinque per cento delle ecografie sono state completate entro la fine della nona settimana di gestazione, e la differenza media tra il LMP e l’età gestazionale basata sugli ultrasuoni per le gravidanze in corso è stata inferiore a un giorno in un sottostudio di validazione RFTS 1 (15).
I partecipanti hanno completato un’intervista telefonica di assunzione. Sono state condotte ulteriori interviste telefoniche per raccogliere informazioni più dettagliate su ogni partecipante, compresi i dati demografici come razza/etnia e istruzione, la storia riproduttiva, i comportamenti, come il fumo, e i sintomi, compreso il sanguinamento. Tutte le donne, indipendentemente dal risultato, hanno fornito queste informazioni dettagliate. Nella prima fase dello studio, sono state condotte due interviste telefoniche dopo l’assunzione: una è avvenuta poco dopo l’iscrizione durante il primo trimestre, seguita da una seconda intervista intorno alle 20 settimane di gravidanza. I dati di entrambe le interviste sono stati compilati per ottenere una valutazione degli eventi e delle condizioni verificatesi durante l’intero primo trimestre. Le fasi successive di RFTS includevano solo un’intervista telefonica dopo l’assunzione, condotta alla fine del primo trimestre, non oltre la sedicesima settimana di gravidanza. Il tempo medio di completamento di questa intervista era durante la quattordicesima settimana di gravidanza. Le partecipanti che hanno subito una perdita di gravidanza prima dell’intervista programmata sono state intervistate il prima possibile dopo l’aborto. Ci riferiamo alle interviste che forniscono i nostri dati come “intervista del primo trimestre”.
Le donne che hanno avuto il loro ultimo periodo mestruale prima del 14 luglio 2008 sono state incluse in questa analisi. Le esclusioni dal campione dell’analisi includono: donne che non hanno completato l’intervista del primo trimestre (n=170), partecipanti a cui mancano sia il LMP che l’ecografia (n=2), donne con date di iscrizione o fine gravidanza incoerenti (n=6), e donne con gravidanze ectopiche (n=5). Le donne potevano iscriversi durante più di una gravidanza, ma solo la prima gravidanza iscritta è stata inclusa (n=238 gravidanze successive escluse). Altre 26 donne sono state escluse da questa analisi perché hanno avuto perdite immediate o sono state perse al follow-up nella stessa settimana in cui si sono iscritte. Un totale di 4510 gravidanze ha contribuito a questa analisi.
Il sanguinamento è stato auto-riferito da ogni partecipante nell’intervista del primo trimestre. Le partecipanti hanno riportato il numero totale di episodi sperimentati durante il primo trimestre, e sono state raccolte informazioni dettagliate su tempi, pesantezza, colore, durata e dolore associati ai primi tre episodi riportati. Se il sanguinamento si è fermato per almeno due giorni e poi è ricominciato, abbiamo considerato questi come due episodi separati di sanguinamento. I partecipanti hanno fornito la data esatta in cui un episodio è iniziato; se questa non era disponibile, sono stati registrati la settimana e il mese in cui l’episodio si è verificato. La durata dell’episodio è stata riportata in giorni. La pesantezza di ogni episodio è stata definita in base al flusso più pesante in un episodio. Un episodio di “spotting” è stato notato solo quando ci si asciugava, un episodio di “leggero sanguinamento” è stato definito come più leggero del flusso pesante di un normale periodo mestruale, e un episodio di “sanguinamento pesante” ha avuto almeno un giorno in cui il flusso è stato pesante o più pesante del flusso pesante di un normale periodo mestruale. Le partecipanti potevano descrivere il colore di ogni episodio come “rosso”, “marrone” o “rosa”. Ai partecipanti è stato anche chiesto se il sanguinamento era associato al dolore e, in tal caso, di caratterizzare il dolore come lieve, moderato o grave.
Questa analisi si è concentrata sugli episodi di sanguinamento che si sono verificati durante il primo trimestre. Per escludere il sanguinamento che si verifica al momento dell’aborto, non abbiamo incluso alcun episodio che si è concluso meno di 4 giorni prima di un aborto, e abbiamo condotto un’analisi di sensibilità in cui questo cutpoint è stato esteso a 7 giorni prima dell’aborto. Questi cutpoint sono stati scelti in base alla distribuzione degli episodi nei dati.
La gravidanza è stata verificata tramite ecografia o test di gravidanza. L’aborto spontaneo è stato definito come la perdita di una gravidanza riconosciuta prima di venti settimane complete di gestazione. Le donne con non vitalità fetale all’ecografia seguita da dilatazione e curettage sono state classificate come aventi un aborto spontaneo. Gli esiti sono stati auto-riferiti, e le registrazioni prenatali sono state ottenute per verificare l’esito. La data di un aborto spontaneo è stata riportata come la data di dilatazione ed evacuazione o come la data del sanguinamento più grave. Le donne con aborti indotti (n=14) sono state censurate al momento dell’aborto indotto.
Tutte le analisi sono state condotte in Stata, versione 9.2 (College Station, TX) e DTREG (Brentwood, TN). Abbiamo usato modelli di rischio a tempo discreto, un modello di analisi della sopravvivenza, per valutare la relazione tra gli episodi di sanguinamento del primo trimestre e l’aborto spontaneo. Questo modello è più appropriato quando il tempo del risultato (aborto spontaneo) è misurato su una scala temporale discreta (come le settimane di gravidanza). Questo modello è implementato come un modello logistico condizionato al tempo come unità di analisi. Abbiamo calcolato gli odds ratio specifici della settimana per la probabilità di avere un aborto spontaneo in una data settimana gestazionale, a condizione che una donna sia ancora incinta all’inizio di quella settimana. A causa della rarità dell’aborto specifico della settimana nel nostro campione, gli odds ratio condizionali ottenuti da questo modello si avvicinano molto al rapporto di rischio. Pertanto, ci riferiamo ai nostri risultati usando la terminologia di “rischio”. Le donne a cui mancavano informazioni sugli episodi di sanguinamento non sono state incluse nell’analisi di sopravvivenza (n=21). I nostri calcoli preliminari hanno indicato che avevamo oltre il 90% di potenza per rilevare un OR di 1,4.
Le settimane di gravidanza sono state calcolate a partire dalla data dell’ultimo periodo mestruale, e le donne sono entrate nell’analisi alla settimana gestazionale successiva al loro arruolamento (ad esempio, una donna che si è iscritta il giorno 2 della settimana gestazionale 5 sarebbe entrata nell’analisi alla settimana gestazionale 6). I partecipanti hanno contribuito ai set di rischio dell’analisi fino al verificarsi di un esito o alla perdita del follow-up. Tutti i partecipanti sono stati censurati alla settimana 20 se non si era ancora verificato un esito o la perdita al follow-up.
Perché gli episodi di sanguinamento sono considerati un marcatore di una gravidanza a rischio, l’effetto di un episodio di sanguinamento è stato considerato estendersi indefinitamente durante la gravidanza (ad esempio, se il sanguinamento si è verificato alla settimana 5, una donna è stata inserita come avente sanguinamento in tutte le settimane successive).
Abbiamo condotto sia analisi non adattate che adattate. Nelle analisi corrette, abbiamo controllato l’età materna, l’aborto precedente e lo stato di fumatrice materna. Le donne che hanno riferito di aver fumato durante la gravidanza sono state identificate come fumatrici. Sono state calcolate le stime per qualsiasi sanguinamento e la pesantezza del sanguinamento (nessuno, spotting, leggero, pesante). Nel modello di rischio, l’episodio più pesante prima di ogni settimana di analisi è stato utilizzato per definire la pesantezza (es, se una donna ha avuto un’emorragia leggera nella settimana 6, un’emorragia pesante nella settimana 8, e un’emorragia leggera nella settimana 10, sarebbe stata inizialmente codificata come nessuna, poi leggera, poi pesante, che sarebbe poi rimasta nonostante la successiva emorragia leggera).
Abbiamo valutato altre caratteristiche degli episodi di sanguinamento, come la durata, il colore e il dolore associato, utilizzando un approccio in due fasi che prevedeva una valutazione descrittiva preliminare delle caratteristiche associate all’aborto utilizzando l’analisi CART (classification and regression tree), seguita da un’analisi delle interazioni con le caratteristiche del sanguinamento nel modello principale (16). CART è uno strumento di analisi guidato dai dati che divide i dati in sottogruppi che predicono differentemente un risultato (in questo caso, l’aborto spontaneo). La nostra analisi CART ha valutato la relazione tra l’aborto spontaneo e le seguenti caratteristiche del sanguinamento: pesantezza, durata, colore, tempi e dolore associato.
Dopo aver usato CART per identificare le caratteristiche degli episodi di sanguinamento che erano importanti predittori di aborto spontaneo, abbiamo esteso la nostra analisi principale della relazione tra queste caratteristiche combinate e l’aborto spontaneo. Sono state considerate diverse specifiche di ogni variabile, informate dai modelli osservati nell’analisi CART. La pesantezza è stata specificata come una variabile binaria (pesante o non pesante) o come una variabile a tre livelli (spotting, sanguinamento leggero o pesante). Il dolore è stato codificato come una variabile binaria (presente, assente) o come una variabile a quattro livelli che include la gravità del dolore (nessun dolore, lieve, moderato, grave). La durata è stata codificata come variabile binaria (<3 giorni, 3+ giorni) e come variabile a tre livelli (1 giorno, 2 giorni, 3+ giorni). Il contributo della combinazione delle caratteristiche del sanguinamento ai modelli principali è stato valutato utilizzando il criterio di informazione di Akaike e i test di likelihood ratio per i modelli annidati (p=0,10).
Poiché studi precedenti hanno valutato la relazione tra sanguinamento e aborto spontaneo del secondo trimestre, abbiamo utilizzato modelli di regressione logistica per replicare queste analisi, ottenendo stime per qualsiasi sanguinamento e pesantezza del sanguinamento.
Abbiamo condotto analisi di sensibilità per valutare la coerenza dei nostri risultati sotto vari scenari. (1) Abbiamo rianalizzato i nostri dati utilizzando un cutpoint di 7 giorni piuttosto che di 4 giorni per ridurre il numero di episodi di sanguinamento che erano vicini nel tempo all’aborto. (2) Abbiamo ristretto la popolazione dello studio alle partecipanti per le quali l’età gestazionale tramite ecografia e l’ultimo periodo mestruale differivano di non più di 3 o 7 giorni. Questo passo ha ridotto il numero di donne la cui segnalazione dei primi eventi e sintomi della gravidanza può essere imprecisa (confondendo potenzialmente un episodio di sanguinamento precoce con l’ultimo periodo mestruale) e riducendo anche la percentuale di feti che mostrano segni precoci di sviluppo e crescita anomali. (3) Abbiamo stratificato la nostra analisi in base al fatto che le partecipanti abbiano completato l’intervista prima o dopo il momento dell’aborto spontaneo. (4) Abbiamo ristretto le nostre analisi alle donne alla loro prima gravidanza per eliminare la possibilità che gli esiti delle gravidanze precedenti avessero un’influenza sulla qualità dei rapporti. (5) Abbiamo anche ristretto la nostra analisi per escludere quelle donne senza movimento cardiaco fetale documentato all’ecografia.