La posturografia dinamica computerizzata (CDP) è ben documentata nella letteratura clinica e scientifica come metodo oggettivo per differenziare i disturbi funzionali dell’equilibrio sensoriali, motori e adattativi centrali. Poiché l’equilibrio è l’espressione funzionale di un sistema altamente adattivo di componenti multiple che interagiscono, l’informazione sulla compromissione funzionale fornita dalla CDP è complementare ai tradizionali approcci diagnostici ai pazienti con disturbi dell’equilibrio (ENG, sedia rotante, MRI, ecc.) che si concentrano su componenti anatomici individuali e isolati.
In un 50% stimato di pazienti con disturbi cronici dell’equilibrio, specialmente quelli più anziani, non esiste una singola causa localizzata e i test diagnostici tradizionali sono inconcludenti. In questi pazienti complessi, le informazioni specifiche sulla compromissione fornite dalla CDP riducono l’ambiguità e sono le uniche informazioni oggettive per selezionare percorsi di trattamento che portano a risultati migliori.
CDP comprende tre protocolli di test funzionali. Il test di organizzazione sensoriale (SOT) è progettato per esaminare come il paziente utilizza le informazioni dei sistemi vestibolare, visivo e propriocettivo per controllare l’equilibrio. Il test di controllo motorio (MCT) valuta l’efficacia delle risposte motorie riflesse automatiche del paziente per ripristinare l’equilibrio dopo improvvise e inaspettate perturbazioni in avanti e indietro della superficie di appoggio. Il Test di Adattamento (ADT) utilizza rotazioni “dita dei piedi in su” e “dita dei piedi in giù” della superficie di supporto per valutare la capacità del paziente di adattarsi a irregolarità inaspettate della superficie di supporto. I risultati di ogni protocollo di test sono riassunti in grafici facilmente interpretabili in cui i punteggi del paziente sono confrontati con i valori normativi corretti per l’età. A causa delle potenziali interazioni tra le menomazioni sensoriali, motorie automatiche e dell’adattamento centrale, entrambi i protocolli di test sensoriali e motori devono essere eseguiti per differenziare accuratamente tra le varie menomazioni dell’equilibrio.
Le informazioni sulle menomazioni del CDP sono usate insieme ai risultati e alle scoperte della storia del paziente, dell’esame fisico e di altri test diagnostici per dare priorità al trattamento, alle menomazioni specifiche che hanno il maggiore impatto negativo sulla funzione e che hanno più probabilità di rispondere al trattamento. Quando l’anamnesi, l’esame fisico e altri risultati di test sono inconcludenti, le decisioni di trattamento possono essere guidate solo dalle informazioni del CDP. Inoltre, quando i risultati clinici sono incoerenti con la presentazione clinica o l’anamnesi, la CDP può allertare il medico su problemi che includono patologie altrimenti insospettabili e/o il tentativo inconscio o deliberato del paziente di esagerare i sintomi.
I seguenti casi illustrano il contributo della CDP alla valutazione completa dell’equilibrio e alla pianificazione efficace del trattamento.
CASO 1:
Questa donna di 35 anni con un reclamo principale di vertigini descritte come ‘fastidiose’ della durata di un mese è un tipico esempio di un caso in cui l’anamnesi, l’esame fisico e altri test diagnostici sono inconcludenti e non suggeriscono il percorso verso un risultato. Nega una vera vertigine, sintomi posizionali o sensazioni di essere fuori equilibrio. Descrive una sensazione di stordimento, con nausea occasionale, in particolare dopo aver guidato in macchina. Sono stati prescritti Antivert e Valium, senza effetto. L’audiogramma ha mostrato un udito normale bilateralmente. L’esame fisico nell’ufficio dell’otorinolaringoiatra ha indicato test di equilibrio normali (Rhomberg e Hallpike). I risultati della video nistagmografia erano entro i limiti normali per i test calorici, oculomotori, posizionali e di posizionamento. I risultati CDP sono mostrati di seguito:
Anche se i test del sito di lesione hanno indicato una normale funzione uditiva e vestibolare in questo caso, i dati CDP sono coerenti con la compromissione vestibolare, suggerendo che il paziente non sta ricevendo informazioni dal sistema vestibolare periferico o non sta utilizzando efficacemente le informazioni per mantenere la stabilità posturale, e che i movimenti della caviglia sono utilizzati in modo inappropriato per recuperare l’equilibrio. I risultati normali della video nistagmografia tendono ad escludere una disfunzione del sistema vestibolare periferico. Sulla base dei dati CDP, il paziente è stato indirizzato alla terapia fisica (PT) ed è stato implementato un piano mirato a sfidare la funzione del sistema vestibolare su richiesta e a fare un uso più efficace dei modelli di movimento della caviglia e dell’anca con esercizi di difficoltà crescente. L’obiettivo del PT era quello di raggiungere un equilibrio più stabile e alleviare i sintomi soggettivi.
Dopo diverse sessioni di PT integrate da un programma di esercizi a casa individualizzato, il paziente è stato rivalutato con CDP, con i risultati mostrati di seguito. Al momento di questa valutazione, il paziente non ha riferito alcun ritorno dei sintomi di vertigini o giramenti di testa, e i risultati della CDP hanno indicato che il controllo funzionale dell’equilibrio rientra nei limiti normali.
CASO DUE:
Questo uomo di 75 anni con lamentele di vertigini occasionali e instabilità è un esempio di un individuo anziano in cui altri risultati clinici non suggeriscono un percorso per trattare i sintomi e le lamentele del paziente. Il paziente ha negato i sintomi di una vera vertigine ed era preoccupato soprattutto per una progressiva instabilità che ostacolava il suo sci sulla neve. L’audiogramma a toni puri ha indicato una lieve perdita uditiva neurosensoriale simmetrica ad alta frequenza con una buona discriminazione vocale bilaterale. I risultati ENG erano entro i limiti normali per i test calorici, oculomotori, posizionali e di posizionamento. I risultati del CDP hanno indicato quanto segue:
In questo caso, i test uditivi e vestibolari tradizionali hanno indicato una funzione del sistema periferico entro i limiti previsti per l’età del paziente. Mentre il test convenzionale del sito di lesione è servito a escludere problemi importanti della via uditiva, non ha fornito alcuna informazione sulla natura del reclamo del paziente, né ha suggerito un programma di trattamento per aumentare la funzione e ridurre la compromissione. Il paziente è un “performer di alto livello” che richiede un’elevata funzione di equilibrio. Anche se questo può essere insolito per un paziente della sua età, non è una situazione insolita per altri pazienti. I risultati del CDP hanno rivelato un problema di equilibrio presente nelle attività che richiedono molto al sistema vestibolare. A parte le misure qualitative utilizzate durante l’esame fisico, il CDP era l’unica misura oggettiva dell’uso da parte del paziente degli input visivi e propriocettivi, ed era l’unico test che suggeriva un piano di trattamento. Dopo che gravi anomalie periferiche del sistema uditivo e vestibolare potevano essere efficacemente escluse, un piano di trattamento è stato progettato per il paziente per forzare l’uso degli input del sistema vestibolare su richiesta.
Il paziente è stato istruito in un programma domiciliare mirato al sistema vestibolare. Al termine, il paziente è stato nuovamente testato con il CDP, con i seguenti risultati.
Nota che il modello vestibolare sul SOT è stato notevolmente migliorato dopo l’intervento di terapia fisica, anche se un sottile deficit è rimasto. Questo suggerisce che il meccanismo vestibolare forniva informazioni al sistema nervoso centrale, ma le informazioni non venivano utilizzate efficacemente. L’assenza di anomalie significative nell’ENG supporterebbe questa impressione. Il paziente è stato in grado di migliorare la sua funzione, una volta che la menomazione è stata misurata e meglio compresa. Se i dati SOT non fossero stati disponibili, il medico non avrebbe avuto i dati per formulare un piano di trattamento.
In considerazione dello stile di vita attivo di questo signore, la funzione vestibolare normale era l’obiettivo e il programma domestico è stato regolato di conseguenza, aumentando l’intensità delle sfide di equilibrio.
CASO TRE:
Un bibliotecario di 69 anni ha inizialmente presentato con BPPV acuta ed è stato trattato con il riposizionamento dei canaliti. I sintomi posizionali sono stati risolti, ma il paziente ha continuato a lamentarsi di vertigini e squilibrio.
I risultati dei test hanno rivelato un sottostante deficit funzionale visivo/vestibolare insieme ai sintomi posizionali della BPPV. Un recente studio sulla popolazione ha dimostrato che i problemi di utilizzo della visione per l’equilibrio erano comuni dopo il trattamento dei pazienti BPPV con manovre di posizionamento.
Per questo paziente, il trattamento è stato progettato per sfidare i sistemi visivi e vestibolari a rispondere in condizioni di conflitto somatosensoriale alterato, o superficie di supporto, e visivo. Attraverso questo intervento mirato, i seguenti risultati sono stati raggiunti in trenta giorni.
Nota che in questo caso, la valutazione e il trattamento convenzionali avrebbero probabilmente portato a interrompere il trattamento dopo la procedura di riposizionamento dei canaliti. Il SOT, tuttavia, ha indicato che c’erano danni residui nell’uso delle informazioni visive per l’equilibrio che non sono stati affrontati con le manovre di riposizionamento. Una volta che la menomazione è stata dimostrata e meglio compresa, il piano di trattamento è stato riprogettato per essere più efficace e completo.
SUMMARIO
La valutazione clinica dei pazienti con vertigini o disturbi dell’equilibrio dovrebbe includere sia test convenzionali del sito di lesione che misure oggettive di equilibrio. Nei primi due casi esaminati sopra, è importante notare che i pazienti erano auto-riferiti. Presumibilmente, questi pazienti cercavano più di una diagnosi; questi pazienti cercavano una valutazione professionale e un piano di trattamento per ridurre l’impatto del loro disturbo dell’equilibrio.
Il compito del clinico è quello di indagare ed escludere i problemi relativi a specifiche vie e strutture uditive/vestibolari e di studiare i possibili mezzi per un trattamento efficace. Con una valutazione completa, il medico può anche stabilire una linea di base per valutare il risultato del piano di trattamento. Anche se l’equilibrio e la riabilitazione vestibolare possono essere soluzioni efficaci per aumentare la funzione e ridurre la menomazione, il programma deve essere basato su una valutazione funzionale oggettiva.
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