Psych

Ci sono almeno 9 alternative con almeno altrettante prove di efficacia degli antidepressivi nella depressione bipolare, che non fanno peggiorare il disturbo bipolare, come è chiaramente un rischio con gli antidepressivi. Quindi la maggior parte di queste domande sono quasi irrilevanti, secondo me. Basta saltare gli antidepressivi, a meno che non si sia costretti a prenderli perché non si migliora con roba meno potenzialmente rischiosa. Ma questo non è ampiamente condiviso, anche dopo 10 anni di studi diretti. Ecco le aree specifiche di controversia.

1. Gli antidepressivi funzionano anche nella depressione bipolare? Sì, ma non molto bene, tranne forse nel Bipolare II, a seconda di chi si ascolta.
2. Gli antidepressivi possono scatenare sintomi maniacali? Sì, questo è completamente d’accordo. Ma quanto spesso? Questo non è affatto concordato.
3. Gli antidepressivi sono “de-stabilizzatori dell’umore”? Questa è una domanda cruciale, almeno quanto la #2. Risposta: uh, è complicato?
4. Se stai prendendo un antidepressivo e stai facendo bene, dovresti continuare o smettere? Per prima cosa, non fare nulla senza parlare con chi te l’ha prescritto. Se hai più di 4 episodi di umore all’anno – allora forse dovresti smettere? Attenzione qui!

1. Gli antidepressivi funzionano anche nella depressione bipolare?

No. Sì. Forse. Solo nel bipolare II. Dipende da quanto tempo si guarda – e come si definisce “lavoro”.

Proviamoci di nuovo. Ci sono due grandi linee di ricerca su questo. In una, che ha portato ad uno studio formale che ha richiesto anni e che avrebbe dovuto rispondere direttamente a questa domanda, gli antidepressivi non erano migliori dei placebo per la depressione bipolare. Sachs

Ma in tutta una serie di studi sul bipolare II (nessun paziente bipolare I in questi studi), gli antidepressivi non solo hanno funzionato meglio del placebo, hanno funzionato meglio del litio! (Gli studi di Amsterdam; più su quelli qui).

In generale, quasi tutti sarebbero d’accordo: è sorprendente quante poche prove abbiamo a sostegno dell’uso di antidepressivi per la depressione bipolare, soprattutto dato quanto spesso sono usati. Quando ci sono poche prove da considerare, è facile che le controversie persistano. Così ci sono voci forti su entrambi i lati di questo problema.

Ma nel 2013 la Società internazionale per i disturbi bipolari (ISBD) ha rilasciato una serie di raccomandazioni molto chiare.Pachiarotti semplificato: non usare antidepressivi, tranne nei pazienti che hanno:

1. fatto bene su di loro prima
2. peggiorano quando vengono fermati
3. hanno bipolare II (notando anche questo è controverso)

E infine, in 2014 editoriale dal titolo “Mai senza uno stabilizzatore dell’umore”, un ricercatore molto rispettato chiede fortemente perché:

• il 35% dei pazienti bipolari ottiene antidepressivi senza stabilizzatori dell’umore
• gli antidepressivi non vengono fermati quando i pazienti sono maniacali
• gli antidepressivi vengono dati quando i pazienti sono in stati misti Vieta

Altro su questa controversia…

2. Gli antidepressivi possono scatenare sintomi maniacali?

Sì. Accordo quasi universale. Ma, quanto spesso questo accade? Alcuni dicono il 4% del tempoGjisman, alcuni dicono il 44% del tempoTruman in alcune circostanze. Eppure non fa molta differenza, vedete: sì, c’è un rischio significativo, almeno 1 su 25 utenti, forse più come 1 su 3 o addirittura 1 su 2 per alcune persone. Ma poiché ci sono almeno 9 alternative all’uso di un antidepressivo per trattare la depressione bipolare, la maggior parte dei pazienti con bipolarità non deve decidere se prendere il rischio pro-mania/ipomania di un antidepressivo. Possono semplicemente usare qualcos’altro.

Ecco alcuni gruppi di persone che sono a maggior rischio di avere sintomi ipomaniaci o maniacali se usano un antidepressivo:

• Bipolare I
• Femmina
• Spostamenti di umore frequenti (es. mensili o più spesso)
• È successo prima
• È successo a qualcuno nella tua famiglia
• Qualcuno nella tua famiglia ha il disturbo bipolare
• La tua prima depressione è stata tra i 18 e i 24 anni
• Hai avuto una depressione postpartum
• Sei stato psicotico senza droghe di strada

Più su questa controversia…

Ma ricorda: ci sono almeno 9 alternative.

3. Gli antidepressivi sono “de-stabilizzatori dell’umore”?

Citando da un editoriale dell’American Journal of Psychiatry, marzo 2008, di Nassir Ghaemi, uno dei principali investigatori dello STEP-BD, un grande studio di ricerca bipolare (sottolineatura mia):

La destabilizzazione dell’umore con antidepressivi dovrebbe essere distinta da un “cambio” maniacale acuto. La mania indotta dagli antidepressivi, o switch, è un fenomeno a breve termine; si potrebbe definire come accaduta entro 2 mesi dall’inizio del trattamento antidepressivo. La destabilizzazione dell’umore è un fenomeno a lungo termine, che riflette più episodi di umore nel tempo di quanto si sarebbe verificato per storia naturale.

Gli antidepressivi possono causare destabilizzazione dell’umore a lungo termine senza un interruttore maniacale a breve termine, e viceversa. Anche se alcuni agenti possono avere basse percentuali di commutazione maniacale acuta, soprattutto se usati con stabilizzatori dell’umore, i dati di STEP-BD suggeriscono che anche la nuova generazione di antidepressivi può produrre destabilizzazione dell’umore a lungo termine.

In questo editoriale, il dottor Ghaemi sottolinea anche un approccio che ho sposato per anni: se uno stabilizzatore dell’umore viene provato con un antidepressivo in uso allo stesso tempo, e lo stabilizzatore dell’umore “non funziona”, quella era una prova ingiusta dello stabilizzatore dell’umore. Dovrà essere riprovato più tardi senza antidepressivo nel quadro.

Se siete scettici su queste conclusioni vi mostrerò alcuni dati che penso li supporti, ma è roba piuttosto tecnica. Prima di invitarvi, qualcuno pensa che gli antidepressivi abbiano un effetto stabilizzante? Beh, in Bipolar II, il dottor Gordon Parker pensa di sì.Parker Così come i dottori Amsterdam e Shults, il cui studio del 2013 è simile ma molto più grande (comunque, leggete i commenti che vedrete collegati in fondo al loro abstract; molto eloquente, credo.)

Penso che abbiano ragione, che gli antidepressivi possono avere un effetto stabilizzante – per un po’. Consideriamo due casi.

Quando la gente mi chiede “quanto tempo ci vuole perché un antidepressivo causi sintomi maniacali o ipomaniacali?”, rispondo con l’esperienza di due pazienti. In primo luogo, un ragazzo mi ha detto “20 minuti dopo la mia prima dose di Paxil mi sono sentito come se fossi stato sparato da un cannone”. Quindi questo è il più veloce che può accadere, immagino.

Il secondo l’ho scritto come un case report, era così eloquente.Phelps Uno dei miei pazienti è andato 7 anni su sertralina/Zoloft, facendo davvero bene, molto meglio che su altri antidepressivi che aveva provato. Si era “unita alla razza umana”, diceva, dopo anni di depressione. Poi ha sviluppato l’ansia. Così il suo fornitore di cure primarie ha aumentato il suo antidepressivo (perché gli antidepressivi sono usati per trattare l’ansia; una mossa non irragionevole).

Ka-boom, aveva un’ansia orribile, agitazione (come voler strisciare fuori dalla sua pelle), ideazione suicida, insonnia terribile, e irrequietezza). Questo non si è placato fino a quando non ha smesso di usare la sertralina, nonostante i disperati tentativi con un mucchio di farmaci tra cui antipsicotici, ansiolitici, e stabilizzatori dell’umore. Ma il punto cruciale è stato quando ha provato, circa un anno dopo, a tornare alla sertralina, cercando di recuperare quella sensazione “normale”. Un quarto della dose con cui ha fatto così bene per 7 anni ha prodotto lo stesso stato di agitazione entro tre giorni.

Quindi, penso che gli antidepressivi possano funzionare abbastanza bene, per un po’. Da qualche parte tra 20 minuti e 7 anni… Ma poi possono causare stati misti e ideazione suicida, almeno in alcune persone. Quante persone? È una completa incognita. Non riesco a vedere le persone che stanno benissimo anni dopo, quindi non posso giudicare da tutti i pazienti che vedo i cui antidepressivi sembrano essere parte del problema. Il mio collega Dr. Manipod ed io abbiamo pubblicato una serie di casi di 12 persone che sembravano “unipolari”, cioè non bipolari, ma che sono migliorati molto quando il loro antidepressivo è stato interrotto.Phelps/Manipod

Altri colleghi hanno riportato risultati simili, ad esempio altri 15 casi.Sharma Uno è arrivato a pubblicare un paio di articoli che descrivono ciò che chiama “disforia tardiva”. Breve spiegazione del termine: sta descrivendo quello che è successo al mio paziente di cui sopra che ha fatto così bene con la sertralina per 7 anni. El-Mallakh

Vuoi vedere altri dati su questa domanda? Il Dr. Ghaemi si riferisce a due studi randomizzati. More….

3b: Kindling e peggioramento a lungo termine

Gli antidepressivi potrebbero causare kindling”? La frase “kindling” è presa in prestito dalla neurologia, dove è stata usata per descrivere forme di epilessia che sembrano peggiorare nel tempo. In questo modello, è come se ogni episodio di malattia rendesse gli episodi successivi più probabili e più gravi. È chiaro che il disturbo bipolare di alcuni pazienti peggiora con l’età, con episodi più frequenti e più gravi. Questo tipo di modello potrebbe essere innescato dagli antidepressivi, almeno in alcuni pazienti suscettibili?

Ecco un buon esempio visivo del fenomeno di cui stiamo parlando qui. Il grafico mostra gli episodi di umore di un uomo il cui disturbo bipolare sembrava chiaramente peggiorare con il tempo (la sua età è mostrata nella parte inferiore della linea temporale; rosso
significa ricoverato, su è maniacale e giù è depresso, naturalmente):

Nota il modello: dopo ogni episodio, gli episodi successivi tendono a venire prima e diventare più gravi. Questo è il modello “kindling”, anche se l’esperienza di quest’uomo da sola, naturalmente, non prova che la malattia stessa possa fare questo. Potrebbero esserci stati altri fattori, come l’alcool o altre droghe, ecc.

Tuttavia, supponiamo che alcune forme di disturbo bipolare si “accendano” davvero da sole. Se è così, allora ogni peggioramento ha il potenziale per essere un peggioramento “permanente”. E se il paziente di cui sopra fosse stato trattato con la psicoterapia all’età di 18 anni, durante la prima depressione? Confrontate cosa sarebbe successo se gli fosse stato dato un antidepressivo, scatenando un episodio maniacale: il suo grafico potrebbe essere cambiato dal corso che abbiamo visto poco sopra (esperienza di un paziente reale):

a questo (un esempio ipotetico):

La differenza, come potete vedere, è che questo ipotetico paziente ha perso 5 anni di vita senza sintomi. E arriva a un decorso di malattia quasi continuo all’età di 35 anni, invece che all’età di 40.

Questa preoccupazione di “accensione” è molto raramente sollevata nella letteratura bipolare, almeno per quanto riguarda i rischi degli antidepressivi. Non pensereste che se gli antidepressivi potessero davvero causare o accelerare il decorso dei disturbi bipolari, che dovremmo essere terrorizzati dal loro uso? e molto attenti a identificare chiunque possa avere questo problema? Ma no, non è un grosso problema in letteratura.

Così ho invitato le persone a raccontare la loro storia, se fosse successo a loro. La buona notizia è che nel corso degli anni ne ho ricevute solo una manciata. Eccone uno che mi sembra un esempio perfetto. Ma ricordate, è solo un caso e c’erano molte persone che hanno letto quell’invito.

Signor B (citazione diretta da una e-mail, usata con il permesso):

Prima del mio primo uso di un antidepressivo, non avevo mai sofferto di mania. Mi era stata diagnosticata la depressione e l’ansia, ma non il disturbo bipolare. Mi è stato prescritto il Lexapro per l’ansia (non avevo mai usato farmaci psichiatrici prima) e l’ho usato per cinque o sei giorni, prendendo una piccola dose (mezza compressa ogni giorno). Ha indotto la mania, così sono stato ricoverato per una settimana o giù di lì.

Da allora, ho costantemente avuto pensieri irrazionali grandiosi. Con il senno di poi, posso vedere che ho avuto alcuni pensieri irrazionali grandiosi prima del mio uso di Lexapro, ma dal mio uso di Lexapro sono molto più forti. Per quanto riguarda la permanenza, finora non ho notato alcun miglioramento derivante semplicemente dal tempo che passa (anche se la terapia e altri approcci attivi sono stati utili). Ho avuto un secondo episodio maniacale meno di un anno dopo (all’epoca non prendevo alcun farmaco).

Quindi c’è un caso. C’è anche un esempio pubblicato di un paziente a cui sono stati dati steroidi per la colite, con un decorso simile.Pies Ecco un altro esperto ampiamente considerato che esprime la stessa preoccupazione – in un contesto diverso, ma la stessa preoccupazione risultante, da un articolo del New York Times del 2008…

Kiki Chang, direttore del programma pediatrico per i disturbi bipolari a Stanford, ha abbracciato la teoria dell’accensione. “Siamo interessati a guardare i farmaci non solo per trattare e prevenire episodi futuri, ma anche per entrare presto e – questa è la parte controversa – per prevenire l’episodio maniacale”, mi ha detto. “Una volta che hai avuto un episodio maniacale, hai già attraversato la soglia, sei saltato giù dal ponte: è fatta. Le probabilità che tu abbia un altro episodio sono estremamente alte.”

Più…

4. Se sei su un antidepressivo e facendo bene, dovresti rimanere o diminuire?

Tre studi affrontano direttamente questo problema – e hanno conclusioni diverse! Assicurati di conoscere il secondo, i cui risultati sono una guida più affidabile secondo i criteri standard di giudizio (gli studi randomizzati battono gli studi naturalistici).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalistico
2. Ghaemi, STEP-BD – randomizzato
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomizzato? no, anche se sembra che lo sia

Fondo: lo studio randomizzato dice “se hai avuto un ciclo rapido (più di 4 episodi di umore in un anno), dovresti provare a smettere di bere”. Per i pazienti con episodi più rari, in realtà hanno fatto leggermente meglio a rimanere (ma non molto, ed è un altro farmaco a lungo termine da portare, quindi immagino che anche queste persone dovrebbero provare a smettere almeno una volta, molto molto lentamente).

Per saperne di più, stiamo scavando in questi studi, se ne avete voglia: più….

Conclusioni

1. Ci sono un sacco di alternative agli antidepressivi per il trattamento della depressione bipolare, la maggior parte dei quali hanno almeno altrettante prove della loro efficacia nella depressione bipolare come fanno gli antidepressivi. Usa prima quelle alternative, tutte che sono praticabili (alcune potrebbero non esserlo) – specialmente se hai già preso diversi antidepressivi e non stai meglio. Ecco una pagina con nove tali alternative.

2. Non usare antidepressivi se il ciclo rapido o grave insonnia/agitazione/irritabilità è già presente.

3. Quasi ogni paziente con disturbo bipolare che sta prendendo un antidepressivo merita una prova fuori di tale antidepressivo per vedere se le cose sono più stabili (o almeno, non peggio). Quando si prova questo, interrompere l’antidepressivo molto lentamente: quattro mesi, 25% al mese, è un buon tasso (concordato in 31 modi da due psichiatri!).

(aggiornato 10/2020)