Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD mantiene uno studio privato limitato al restauro, all’estetica e all’implantologia a Seattle, Washington. Inoltre, lavora con i dentisti restauratori al Kois Center, un programma di insegnamento didattico e clinico. Tiene anche conferenze a livello nazionale e internazionale e pubblica ampiamente su vari argomenti di odontoiatria.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Ricevo questa domanda più spesso di quanto si possa immaginare da altri clinici. La risposta è relativamente semplice. Non per essere troppo semplicistico, ma la relazione centrica è semplicemente una posizione terapeutica o di trattamento. Quando un determinante dell’occlusione basato sul dente non è e/o non può essere usato, un determinante basato sull’articolazione può e deve essere usato (relazione centrica). Teoricamente, la relazione centrica allinea il gruppo disco condiloide. Questo dirige la pressione sul condilo attraverso il disco avascolare e non innervato dritto fino alla fossa glenoidea dall’altro lato. Questa è considerata la posizione più ortopedica della mandibola a causa della risultante armonia scheletrica e muscolare. Alcuni punti su quando e perché aiuteranno a chiarire i miei sentimenti su come gestisco l’uso della relazione centrica.
Clinicamente, utilizzo la relazione centrica quando la posizione intercuspidale massima non è sana (malattia occlusale), inaffidabile (il paziente non ha contatti dentali stabili), e quando la dimensione verticale occlusale viene alterata (tutti i denti in almeno un’arcata sono trattati).
Ci sono anche diverse indicazioni quando non usare la relazione centrica, in particolare quando la posizione intercuspidale massima è sana e affidabile, quando c’è una malattia degenerativa attiva dell’articolazione, quando la mandibola non può accettare il carico, e quando è appropriato, il clinico sta usando una “posizione di comfort” (il posizionamento della mascella in relazione centrica può talvolta esacerbare i sintomi articolari quando l’articolazione non è sana) o tecniche miocentriche.
La relazione centrica è una determinazione articolare dell’occlusione. È una posizione che è ripetibile e può essere trovata in modo coerente, indipendentemente dalla presenza o dalla posizione dei denti. Questo la rende popolare per i clinici. Non c’è nessun mistero – gli obiettivi del trattamento e la presentazione del paziente detteranno se usare o meno la relazione centrica.
John C. Cranham, DDS mantiene uno studio privato in odontoiatria generale, odontoiatria estetica e odontoiatria restaurativa a Chesapeake, Virginia. Ha fondato i Cranham Dental Seminars, che forniscono conferenze, programmi mobili ed esperienze pratiche intensive ai dentisti di tutto il mondo. Nel 2008, i Cranham Dental Seminars si sono fusi con la Dawson Academy.
John C. Cranham, DDS: Nella filosofia Dawson, ci sono due motivi per cui prendiamo la decisione di cambiare radicalmente l’occlusione. Il primo è quando c’è evidenza di “malattia occlusale”. L’usura, la mobilità o la migrazione dei denti sono gli indicatori principali. Mentre ci possono essere altre cause di aumento delle forze sui denti, queste condizioni, note come “segni di instabilità”, dovrebbero indurci a studiare l’occlusione del paziente per determinarne la causa. Il montaggio dei modelli in relazione centrica su un articolatore è il modo in cui lo facciamo.
L’altra volta che vorremmo ottimizzare le forze occlusali in relazione centrica è durante i casi estetici, implantari o restaurativi più grandi.
La relazione centrica riguarda il controllo. Quando i denti si occludono mentre i condili sono seduti in relazione centrica, distribuisce le forze in tutto il sistema. Quando l’occlusione è armonizzata con i condili in basso e in avanti rispetto alla relazione centrica (sull’eminenza articolare), lo pterigoide laterale inferiore è lasciato a contrarsi e a mantenere quella posizione condilare. La ripidità della pendenza, combinata con il liquido sinoviale negli spazi articolari inferiori e superiori su entrambi i lati del disco, rende molto facile per il condilo di sedersi, se il pterigoide laterale si rilascia. La relazione centrica è una posizione di rinforzo dell’osso che impedisce al condilo di andare più in alto.
Questo è importante perché uno degli inquilini primari di un’occlusione stabile è quello di evitare che i denti posteriori sfreghino o interferiscano. Lo sfregamento dei denti posteriori aumenta drammaticamente l’attività muscolare. I pazienti possono avere interferenze posteriori per due ragioni:
Mancano di guida anteriore, causando interferenze posteriori in protrusione, mediotrusione o laterotrusione.
L’occlusione non è armonizzata alla relazione centrica. Se lo pterigoide laterale è sovrastato dai muscoli elevatori che sedono l’articolazione (massetere, pterigoide mediale e temporale), il condilo si siede, portando con sé la mandibola. Questo causa interferenze posteriori sulle inclinazioni mediali dei denti superiori e sulle inclinazioni distali dei denti inferiori. In entrambi i casi, le interferenze posteriori sono la causa primaria dell’iperattività/coordinazione muscolare.
Per riassumere, usiamo la relazione centrica ogni volta che dobbiamo ottimizzare e controllare le forze occlusali. Non usare la relazione centrica come punto di partenza primario porterà ad un aumento delle forze e ad una prevedibilità molto minore nei nostri sforzi restaurativi.
Michael Fling, DDS è un dentista cosmetico a Oklahoma City, Oklahoma, e partecipa attivamente all’odontoiatria dal 1976 come tecnico di laboratorio prima di entrare nella scuola dentale. La sua pratica si concentra sull’odontoiatria restaurativa e cosmetica, così come il trattamento dell’ATM.
Michael Fling, DDS: Ci sono molti campi occlusali: Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, occlusione centrica, o centrica “qualunque cosa”. Il fatto è che molti schemi occlusali possono avere successo, quindi qual è il problema della CR? Da un punto di vista anatomico, la CR è una posizione fisiologica stabile e ripetibile, che è per definizione una posizione superiore, anteriore frenata con un disco interposto, priva di dolore quando viene caricata, indipendentemente dalla posizione di contatto dei denti.
Per capire quando qualcuno dovrebbe essere restaurato in relazione centrica, deve essere considerata anche una valutazione delle necessità restaurative e l’evidenza della malattia occlusale. I sintomi della malattia occlusale possono includere usura, fratture, crepe, fremito, mobilità, esposizione della dentina, abfrazione, tori, dolore articolare, dolore muscolare, recessione o perdita della dimensione verticale dell’occlusione. Se la malattia occlusale esiste in combinazione con le articolazioni sane, allora è preferibile restaurare in CR. È anche ottimale creare uno schema occlusale che non contribuisca alla malattia occlusale. Così, è ideale che i denti tocchino simultaneamente senza deflessione con l’articolazione in una posizione superiore, anteriore frenata e che i denti posteriori si separino nelle escursioni laterali.
Un’altra considerazione è il modello parafunzionale del paziente. La realtà è che il modello di movimento mandibolare di un paziente “è quello che è”. Alcuni di questi modelli parafunzionali possono essere molto distruttivi. Se il materiale di restauro è messo “in mezzo” a quello che “fanno”, e se la forza muscolare è abbastanza forte, possono distruggere i loro denti o i restauri.
Alla fine della giornata, un paziente è trattato con CR in presenza di articolazioni sane quando c’è evidenza di malattia occlusale e/o quando è necessaria una posizione di restauro ripetibile. La CR ottimizza il potenziale per ottenere un carico ideale delle articolazioni e dei denti e per ridurre l’attività muscolare. CR è una posizione prevedibile e ripetibile che dà l’opportunità di minimizzare la malattia occlusale e la distruzione parafunzionale.