Un paziente maschio con diabete di tipo 2 ad insorgenza tardiva è stato ricoverato in ospedale per iperglicemia e ulcera del piede diabetico a causa della mancata assunzione di metformina. Questo paziente ha una lunga storia di non conformità con i suoi farmaci a causa degli effetti collaterali. Secondo il paziente, la metformina gli ha fatto usare il bagno eccessivamente durante il giorno, il che ha diminuito la sua qualità di vita complessiva; pertanto, ha interrotto la sua metformina diverse settimane fa, e non si sente a suo agio a continuare il suo farmaco. Il farmacista coinvolto nella cura del paziente non era a conoscenza del fatto che il paziente avesse interrotto il suo farmaco di mantenimento. Il paziente ha detto che non ha sentito il bisogno di sollevare le sue preoccupazioni circa la sua brusca interruzione del farmaco a nessuno.
Quando un paziente si rifiuta di prendere il suo farmaco di mantenimento che viene utilizzato per trattare la sua malattia cronica a causa di sperimentare i comuni effetti avversi, è innegabilmente un grande problema etico per tutti coloro che sono coinvolti nella sanità del paziente. Di conseguenza, è fondamentale identificare chi è coinvolto e colpito nella questione etica. In questa situazione, il paziente è in gran parte coinvolto perché il paziente ha fatto una scelta indipendente che valorizzava l’autodirezione di interrompere bruscamente il suo farmaco di mantenimento, che ha portato indesiderabilmente a un esito molto grave e dannoso per la salute. Quindi, l’autonomia del paziente, altrimenti riconosciuta come il diritto all’autodeterminazione, è fondamentale in questo caso. Gli operatori sanitari, soprattutto il farmacista, coinvolti nell’assistenza sanitaria di questo paziente sono anch’essi coinvolti, poiché avrebbero potuto informare adeguatamente il paziente all’inizio della sua terapia farmacologica e aiutarlo a ottenere il massimo beneficio dalla metformina e raggiungere il suo picco di salute. Fortunatamente, non ci sono atti illegali commessi dalle persone coinvolte in questo caso. Tuttavia, poiché non si è stabilita una chiara alleanza terapeutica tra il paziente e il farmacista fin dal loro primo incontro, il farmacista in questo caso è venuto meno ai suoi obblighi morali di contribuire a formare la decisione autonoma del paziente e di preservare e migliorare il benessere del paziente. Questo significa quindi che il farmacista non ha valorizzato la benevolenza, il rapporto, l’affidabilità o la guida che devono essere rispettati all’interno di un codice etico professionale.
Ci sono due possibili piani d’azione che il farmacista può intraprendere in questo scenario. Una linea d’azione è quella di impegnarsi in una consultazione con il paziente per quanto riguarda i suoi farmaci, per valutare la consapevolezza del paziente circa le complicazioni che accompagnano la sua malattia cronica, e per discutere l’importanza di prendere i suoi farmaci di mantenimento.
Buerki e Votter (2002) incoraggiano i farmacisti a condurre la consultazione del paziente in un ambiente privato in modo che i farmacisti siano completamente attenti al paziente durante l’incontro.3 Ciò può essere indiscutibilmente implementato in questo piano d’azione per creare un ambiente incentrato sul paziente e per nutrire il bene di tutti i pazienti in modo confidenziale, come previsto dal Codice Etico dei Farmacisti.4 Il farmacista può applicare contemporaneamente il codice etico per stabilire una connessione con il paziente fornendo informazioni in un modo che sia comprensibile al paziente ed esprimendo la propria empatia per riconoscere i bisogni del paziente. Essendo empatico, il farmacista sarà in grado di confermare la sua comprensione delle circostanze del paziente e fare uno sforzo per rimediare alle preoccupazioni del paziente. Il farmacista può anche valutare la profondità della conoscenza del paziente riguardo alla sua malattia cronica e ai suoi farmaci. Si spera che il paziente sia in grado di prendere una decisione informata sulla sua salute alla fine della consultazione, come specificato nell’etica medica. Secondo Mitchell e Selmes (2007), riconoscere le preferenze e le preoccupazioni del paziente, creare fiducia e chiarire ai pazienti i benefici e i rischi della terapia farmacologica migliora notevolmente la compliance.5 Quindi, approcci come quello di avere una discussione aperta con questo paziente potrebbero davvero migliorare la sua aderenza ai farmaci.
Un altro piano d’azione può essere per il farmacista quello di fornire al paziente l’opzione per una terapia farmacologica alternativa che ha il potenziale per meno effetti collaterali. Il farmacista può raggiungere questo obiettivo contattando prima il prescrittore del paziente. Il farmacista può proporre direttamente un farmaco alternativo al prescrittore o consultare un altro collega su un farmaco alternativo che sia appropriato per questo paziente e successivamente suggerire la nuova raccomandazione al prescrittore del paziente. Il farmacista deve farlo nel rispetto dei valori e delle competenze dell’altro professionista sanitario, come previsto dal Codice etico dei farmacisti. 4 In questo piano d’azione, il farmacista riconosce altruisticamente che è urgente mettere avanti gli interessi del paziente risolvendo la sua preoccupazione principale sugli effetti collaterali della metformina.
In accordo con Keszthelyi e Blasszauer (2003), è importante non fornire al paziente informazioni inaffidabili e false speranze, in quanto è fondamentale guadagnarsi la fiducia del paziente per far sì che alla fine si conformi alle raccomandazioni del farmacista. 6 Pertanto, il farmacista deve agire con veridicità e fornire al paziente informazioni oneste ma sufficienti sul nuovo farmaco e sui suoi potenziali effetti collaterali. Il farmacista in questo caso accetta meglio la resistenza del paziente alla sua terapia. Sta proteggendo la dignità del paziente permettendo al paziente di scoprire le proprie barriere in un ambiente di sostegno e perseguendo il paziente in modo non aggressivo sulla sua non conformità.
L’approccio più ottimale per risolvere questo dilemma etico sarebbe per il farmacista di aderire al Codice Etico dei Farmacisti, guadagnare la fiducia e la cooperazione del paziente, e successivamente prendersi il tempo per spiegare al paziente la sua malattia cronica e l’importanza di prendere i suoi farmaci di mantenimento. Sostenendo l’autonomia del paziente ed esplorando la sua ambivalenza, il farmacista può contribuire a ridurre la sfida al trattamento, rassicurare il paziente sul fatto che dipende completamente da lui, e aiutarlo a riflettere sui vantaggi e gli svantaggi di un cambiamento nelle sue scelte sanitarie. Secondo Butterworth (2008), abbracciare un approccio centrato sul paziente è il segmento più critico per migliorare la salute del paziente e ottenere la sua compliance. 7 Questo approccio permetterà al paziente di apprezzare e credere nel farmacista che vuole sinceramente capire la sua malattia e aiutarlo a esplorare la sua incertezza di cambiare. Quindi, questo piano è la chiave per costruire l’assistenza farmaceutica basata sull’etica in un modo basato sulla relazione covenzionale che può avere un impatto positivo sul processo decisionale autonomo del paziente.
Il secondo piano di azione potrebbe forse funzionare per questa situazione solo se il paziente conferma di avere un problema con un certo effetto collaterale che è assente in un farmaco alternativo. Tuttavia, la scelta di un farmaco diverso non eliminerà il potenziale di effetti avversi, dato che tutti i farmaci hanno la loro giusta quota di effetti collaterali. Il problema principale in questo caso è che il paziente non è conforme al suo farmaco a causa degli effetti avversi; così, è altamente probabile che il paziente ricada nelle sue vecchie abitudini e non prenda anche il farmaco alternativo, data la sua storia passata di farmaci. Indipendentemente dal fatto che il paziente abbia l’ultima parola nella sua decisione autonoma, il paziente ha solo una piccola parte di libertà nelle sue decisioni sui suoi farmaci se un farmacista non interviene. Questo perché la decisione informata del paziente è inizialmente modellata per lui dall’azione del farmacista, che dipende fortemente dal fatto che il paziente sia stato istruito o meno sui suoi farmaci. Clifford, Barber, Elliott, Hartley e Horne (2006) hanno scoperto che ci sono molti benefici quando un farmacista soddisfa i bisogni dei pazienti di consigli e informazioni sui loro farmaci.8 I risultati della loro ricerca hanno dimostrato che la non-aderenza e la somma dei pazienti che riferiscono problemi relativi ai farmaci era significativamente più bassa in coloro che ricevevano questi servizi da un farmacista e che questi pazienti avevano una visione e una convinzione molto più positiva sui loro farmaci rispetto a quelli che non ricevevano la consulenza di un farmacista. Pertanto, un consiglio centrato sul paziente da parte di un farmacista sarebbe il più efficace per migliorare la conformità di questo paziente alla sua medicina.
In sintesi di come il piano d’azione sarà realizzato, dopo che il farmacista ha valutato la conoscenza del paziente sulla sua metformina, il farmacista può quindi educare il paziente sui pericoli dei livelli di glucosio incontrollati e del peggioramento delle ulcere del piede. Fornendo questa educazione, il farmacista sta aumentando la consapevolezza e la chiarezza sulla malattia cronica al paziente. Il farmacista può anche consigliare il paziente sui vantaggi di prendere la metformina con un pasto e alla stessa ora ogni giorno per diminuire gli effetti collaterali gastrointestinali, che dovrebbero anche diminuire dopo un paio di settimane di utilizzo. Una volta guadagnata la fiducia del paziente, il farmacista può informarlo che il suo rifiuto di prendere la metformina è stata la causa principale delle complicazioni del suo diabete che hanno portato al suo ricovero in ospedale. Con questo in considerazione, sarebbe importante anche far sapere al paziente che il lieve problema gastrointestinale è molto meno dannoso, e che il paziente dovrebbe continuare la sua attuale terapia per prevenire il deterioramento delle sue condizioni. Il farmacista potrebbe inoltre consigliare il paziente sui dettagli passo dopo passo dell’educazione all’autogestione del diabete, poiché è essenziale per massimizzare l’efficacia del suo farmaco antidiabetico. Alla fine, il paziente si convincerà che il farmacista vuole davvero il meglio per lui.
Il farmacista può anche imbattersi in diverse obiezioni durante l’incontro con il paziente e deve capire che non tutti i pazienti risponderanno allo stesso modo alle informazioni fornite loro. È essenziale per il farmacista praticare abitualmente i principi etici che possono aiutare ad aggirare qualsiasi azione che possa compromettere il suo impegno per il miglior interesse del paziente. È anche importante che il farmacista agisca con convinzione di coscienza. Come menzionato in precedenza, è imperativo non fornire troppe informazioni in quanto ciò può indebolire l’autonomia del paziente, il che può poi portare a una scarsa conformità da parte del paziente. Le informazioni fornite al paziente riguardo alla sua terapia farmacologica devono essere accurate e facili da capire, secondo il Codice Etico dei Farmacisti4 ; tuttavia, non devono generare paura o panico perché possono danneggiare ulteriormente le convinzioni del paziente riguardo alla sua salute.
Le sfide etiche che riguardano un paziente non conforme che si rifiuta di prendere i suoi farmaci a causa degli effetti avversi sono molteplici per i farmacisti. Evidentemente, un farmacista deve sempre mostrare empatia, incoraggiare l’autonomia e mostrare compassione quando si connette con il paziente. La fiducia del paziente nei suoi farmacisti è un elemento vitale della relazione paziente-farmacista. Dato che l’interesse per il benessere del paziente è una delle qualità fondamentali di un farmacista, l’obiettivo definitivo del farmacista è che questo paziente ottenga i massimi effetti desiderati dai suoi farmaci e che aiuti ad alleviare le preoccupazioni del paziente sulla sua salute. Tuttavia, nonostante tutte le migliori intenzioni e gli sforzi del farmacista, questi effetti desiderati non sono sempre raggiungibili se il paziente sceglie di non essere conforme ai suoi farmaci.1 Pertanto, è fondamentale per il farmacista fare un buon giudizio professionale sostenendo i principi etici coinvolti nell’assistenza sanitaria e consegnare gli atti di beneficenza a tutti i pazienti rispettando la relazione covenant del paziente-farmacista.
1. Li SC. Fattori che influenzano la compliance terapeutica: Una revisione dalla prospettiva del paziente. Terapeutica e gestione del rischio clinico. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Utilizzando il quadro clinico della medicina centrata sul paziente per meglio apprezzare ed esplorare le molte barriere alle cure nel diabete di tipo 2. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Responsabilità etica nella pratica della farmacia. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Codice etico per i farmacisti. Associazione Americana dei Farmacisti. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Perché i pazienti non prendono le loro medicine? Ragioni e soluzioni in psichiatria. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Giornale di Etica Medica. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Influenzare l’aderenza del paziente alle linee guida di trattamento. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Farmacia Mondo e Scienza. 2006;28(3):165-170.