Abstract
La sifilide è stata definita “il grande imitatore” a causa della sua estrema eterogeneità di presentazione e mimetismo di altre condizioni. Pertanto, è essenziale che i medici abbiano familiarità con l’intero spettro delle sue manifestazioni. La sifilide può anche portare a lesioni orali che, occasionalmente, non sono accompagnate da risultati tegumentari concomitanti. Tali pazienti pongono sfide diagnostiche uniche. Segnaliamo il caso di un paziente maschio di 45 anni con infezione da HIV in cui la sifilide secondaria ha presentato con la bocca bruciante e la disgeusia che ha progredito a glossodynia e odynophagia. L’esame ha rivelato erosioni dolorose e poco profonde sull’aspetto posteriore della lingua, in un modello di placche en prairie fauchée. Una papula dolorosa spaccata (fausse perlèche o falsa cheilite angolare) era anche presente nella commissura sinistra. Non c’erano lesioni cutanee. Le lesioni orali sono state considerate altamente suggestive di sifilide secondaria. Un nuovo test VDRL (precedentemente negativo) ha dato un titolo di 1/128. La remissione clinica completa è stata raggiunta rapidamente dopo l’inizio della terapia con penicillina. Viene offerta una revisione completa della letteratura sulle manifestazioni orali della sifilide.
1. Introduzione
La sifilide acquisita è un’infezione a trasmissione sessuale causata dalla spirochete Treponema pallidum, sottospecie pallidum. È un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo. La malattia è stata coniata “il grande imitatore” a causa della sua grande variabilità di presentazione e mimetismo di altre condizioni. I medici che non conoscono le sue manifestazioni proteiformi possono facilmente trascurare le presentazioni atipiche. Inoltre, la sifilide porta anche a manifestazioni orali e tali lesioni possono essere ancora meno propense a suggerire la diagnosi.
Le lesioni orali possono verificarsi in una qualsiasi delle tre fasi principali della sifilide e lo spettro delle manifestazioni può essere scambiato con molti altri disturbi più prevalenti. Nonostante la sua eterogeneità clinica, le manifestazioni orali possono essere solitamente attribuite correttamente alla sifilide secondaria quando è presente una concomitante eruzione cutanea. Tuttavia, un paziente con sifilide non diagnosticata può occasionalmente avere solo lesioni orali. Questi pazienti probabilmente porranno sfide diagnostiche uniche. Inoltre, le descrizioni dettagliate delle lesioni orali sifilitiche negli individui infetti da HIV sono scarse. Desideriamo segnalare il caso di un paziente maschio di 45 anni con infezione da HIV in cui le uniche manifestazioni della sifilide secondaria erano disgeusia e glossodinia associate a lesioni sulla faccia dorsale della lingua e della commissura orale sinistra.
2. Case Report
Un paziente maschio di 45 anni con infezione da HIV ha presentato una storia di 4 settimane di bruciore alla bocca e disgeusia che è progredita a glossodinia nel corso di pochi giorni. Un trattamento di 7 giorni con fluconazolo, seguito da un corso di 7 giorni di itraconazolo, era stato offerto senza miglioramento clinico. La condizione è peggiorata fino al punto di perdita di peso e difficoltà di alimentazione a causa del mal di gola e dell’odinofagia.
Il paziente era in terapia antiretrovirale altamente attiva con lamivudina, tenofovir ed efavirenz da più di 4 anni. Non ha riferito alcun rash precedente e ha negato l’uso di farmaci diversi dal suo attuale regime antiretrovirale. Non c’era evidenza di un disturbo psichiatrico e non erano mai state registrate complicazioni importanti dell’AIDS. Era un fumatore e godeva di buona salute. La sifilide secondaria era stata trattata completamente e con successo 8 anni prima e i precedenti test del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) erano negativi.
L’esame del cavo orale (Figura 1(a)) ha rivelato erosioni depapillari poco profonde, dolorose, da rotonde a ovali su uno sfondo di un ispessimento ipercheratotico biancastro, non strisciabile, dell’aspetto posteriore della lingua. Questo aspetto generale ha condiviso la somiglianza con i casi riportati di lesioni sifilitiche della lingua, così come un segno precedentemente descritto come plaques en prairie fauchée. Una papula dolorosa spaccata era presente anche nella commissura orale sinistra. Questa lesione commissurale non era una semplice fessura come si vede nella cheilite angolare (perlèche). Invece, era una papula commissurale ricoperta di fibrina e tagliata in due facce. Questo segno, precedentemente descritto come fausse perlèche (o falsa cheilite angolare), è anche associato alla sifilide secondaria. Il paziente ha indicato che non aveva mai avuto tali lesioni in passato. Non c’era alcuna linfoadenopatia cervicale o alcuna anomalia tegumentaria. L’esame fisico era altrimenti irrilevante.
(a)
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La conta delle cellule CD4 era di 995 cellule/mm3 e la carica virale plasmatica dell’HIV era costantemente al di sotto dei limiti di rilevamento. Un nuovo test VDRL è stato eseguito e ha dato un titolo di 1/128. I test di assorbimento degli anticorpi treponemici fluorescenti erano reattivi per le IgG e le IgM. Le valutazioni di laboratorio erano altrimenti irrilevanti. In un’ulteriore anamnesi, il paziente ha indicato di aver avuto contatti sessuali orali e anogenitali non protetti circa 3 mesi prima della comparsa dei sintomi. Una completa remissione clinica e la risoluzione delle lesioni orali (Figura 1(b)) è stata rapidamente registrata dopo la prima di un totale di tre somministrazioni settimanali consecutive di 2,4 milioni di unità di penicillina benzatina G intramuscolare. È stata quindi fatta una diagnosi clinica di sifilide secondaria.
3. Discussione
La cavità orale può essere coinvolta nelle fasi primaria, secondaria e terziaria della sifilide. La bocca è la sede extragenitale più comune della sifilide primaria. Un pancreas si presenterà nel sito di inoculazione, che può essere le labbra, la lingua, la mucosa buccale, le tonsille e l’orofaringe. Le lesioni della sifilide primaria si presentano comunemente come ulcerazioni che sono indolori. Ma si verificano lesioni dolorose. Queste lesioni sono altamente infettive. La sifilide primaria del cavo orale, tuttavia, può passare inosservata sia al paziente che al medico e la lesione non trattata guarirà indipendentemente dal trattamento.
La sifilide terziaria del cavo orale può presentarsi come un gommma o come glossite atrofica luetica. La gengiva è una lesione distruttiva, granulomatosa, di solito indolore, che si verifica in qualsiasi punto del cavo orale e può ingrandirsi fino a invadere i tessuti adiacenti. Nella glossite atrofica luetica, l’aspetto dorsale della lingua assume un aspetto liscio e lucido a causa dell’atrofia delle papille filiformi e fungiformi, spesso con aree di leucoplachia che si presentano come una macchia bianca omogenea (leucoplachia sifilitica).
Le lesioni orali della sifilide secondaria possono essere multiple, estremamente variabili e aspecifiche, sia in pazienti HIV-negativi che HIV-positivi. Esse possono essere accompagnate da una concomitante eruzione cutanea e da una linfoadenopatia cervicale, che possono occasionalmente dominare il quadro clinico. I rapporti e le serie di casi pubblicati testimoniano l’eccezionale variabilità della presentazione clinica. In una serie di 20 pazienti con infezione da HIV con sifilide secondaria orale, Ramírez-Amador et al. hanno riferito che una chiazza mucosa era la manifestazione orale più comune (17, 85,5%), seguita da ulcere superficiali (2, 10%) e lesioni maculari (1, 5%). In 16 (80%) casi, le lesioni orali erano il primo o il più florido segno clinico, mentre nei restanti quattro pazienti (20%) erano parte di un quadro clinico già diagnosticato come sifilide secondaria. Diversamente, Hamlyn et al. hanno riportato una serie di casi di tre pazienti in cui la sifilide secondaria si presentava esclusivamente come tonsillite. Una revisione completa della letteratura mostra che le lesioni orali sono state descritte come ulcerazioni solitarie o multiple, come erosioni, come una lesione bolloso-erosiva simile al pemfigo vulgaris, come lesioni maculari, papulari e nodulari, come condilomi lata, come leucoplachie, come lesioni orali simili alla leucoplachia pelosa e come noduli indolori sulla lingua.
Le chiazze mucose sono considerate le lesioni fondamentali della sifilide secondaria orale. Sono frequentemente descritte come dolorose erosioni ovali o crescenti, leggermente sollevate o poco profonde. Le chiazze mucose possono anche presentarsi come placche biancastre che possono coalizzarsi e formare lesioni serpiginose, denominate ulcere a chiocciola. Si presentano più spesso sul palato molle, sui pilastri, sulla lingua e sulla mucosa vestibolare. Quando l’aspetto dorsale della lingua è interessato, esse cancellano le papille linguali. Occasionalmente, le macchie mucose si verificano nella lingua ventrale. Agli angoli della bocca, la chiazza mucosa può presentarsi come papule divise, come registrato nel nostro paziente. Quando si maneggiano queste lesioni si devono prendere le dovute precauzioni, come l’uso dei guanti, poiché si dice che siano le più infettive di tutte.
Le lesioni dolorose orali del nostro paziente erano altamente suggestive di sifilide secondaria: chiazze eritematose depapillari sulla faccia dorsale della lingua (note anche come placche nella prateria fauchée) e una papula spaccata sulla commissura orale (nota anche come fausse perlèche o falsa cheilite angolare). Nel presente caso, queste lesioni erano presenti su uno sfondo di un ispessimento ipercheratotico biancastro, non strisciante, della faccia posteriore della lingua. La diagnosi di sifilide secondaria è stata fatta in base alla presa di storia completa, all’esame clinico, all’assenza di risposta agli agenti azolici, ai test sierologici positivi per la sifilide e alla rapida remissione dopo l’inizio della terapia con penicillina. È interessante notare che i segni e i sintomi della malattia del nostro paziente potevano essere trovati solo nella cavità orale. L’istopatologia può fornire ulteriori prove della diagnosi di sifilide e una biopsia sarebbe stata necessaria se le lesioni non fossero diminuite completamente. Pertanto, è stata presa la decisione di non eseguire una biopsia per l’esame istopatologico.
Il nostro paziente lamentava un bruciore alla bocca e una disgeusia che progrediva fino alla glossodinia. Un bruciore alla bocca è occasionalmente riportato come prima presentazione della sifilide. Il dolore è anche comunemente associato alle lesioni orali della sifilide secondaria. In due serie di casi pubblicati recentemente (15 e 7 casi), il dolore è stato riportato da tutti i pazienti e i sintomi erano presenti da 5 a 120 giorni. Tuttavia, lesioni orali indolori possono anche verificarsi nella sifilide secondaria. Non siamo a conoscenza di precedenti segnalazioni di disgeusia e glossodinia come manifestazioni di lesioni orali sifilitiche. La disgeusia è la distorsione o la perversione del gusto. È causata da diverse condizioni come la glossite, la lingua geografica, la xerostomia, il danno al nervo glossofaringeo e l’uso di alcuni farmaci. La glossodinia è il termine medico per una lingua dolorosa. La diagnosi differenziale è anche ampia. Si va da cause ovvie come una malattia neoplastica, condizioni ulcerative, e lesioni della lingua da un dispositivo dentale, a molte altre condizioni diverse, come la glossite atrofica di carenza nutrizionale e disturbi infettivi come la trichinosi. Nel presente caso, la remissione clinica completa è stata raggiunta rapidamente dopo l’inizio della terapia con penicillina. Sembra che le lamentele di disgeusia e glossodinia del nostro paziente fossero legate alle lesioni orali subacute e, di conseguenza, alla sifilide secondaria.
A causa della loro natura transitoria e dell’eterogeneità della presentazione, le lesioni orali della sifilide secondaria sono probabilmente sottodiagnosticate quando non sono accompagnate da anomalie tegumentarie. Udd e Lund hanno recentemente descritto un paziente che ha cercato sollievo dal mal di gola visitando diverse cliniche per più di 6 mesi. I suoi sintomi sono stati ripetutamente attribuiti a un’infezione fungina o a una stomatite aftosa o semplicemente sono stati considerati come legati allo stress. All’esame, sono state viste lesioni eritematose del palato molle e ulcerazioni della mucosa buccale sinistra. Un rapido miglioramento è stato ottenuto solo quando si è sospettata la sifilide, sono stati richiesti test sierologici ed è stato istituito un trattamento appropriato. Un caso simile in cui un’ulcera sanguinante nel labbro inferiore è rimasta non diagnosticata per 5 mesi è stato descritto da Strieder et al. Questi casi evidenziano che un alto livello di sospetto di sifilide dovrebbe essere esercitato quando si tratta di pazienti con lesioni orali.
In sintesi, il presente case report sottolinea l’importanza di considerare la sifilide nella diagnosi differenziale delle lesioni orali inspiegabili. Il mancato riconoscimento della sifilide potrebbe avere conseguenze devastanti. Se non sospettata e non trattata, tali lesioni orali subiranno una remissione spontanea ed entreranno in una fase latente. Le complicazioni potenzialmente pericolose per la vita della sifilide terziaria potrebbero quindi seguire. I lunghi periodi di latenza della sifilide potrebbero dare la falsa impressione che i trattamenti sintomatici, come i corticosteroidi topici, abbiano avuto successo. Pertanto, è essenziale che gli operatori sanitari abbiano familiarità con l’intero spettro di presentazioni cliniche della sifilide.
Consenso
Il consenso informato del paziente è stato ottenuto per la pubblicazione del caso.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.