Considerazioni anatomiche nelle iniezioni epidurali
Lo spazio epidurale è uno spazio triangolare che si estende dal forame magnum allo iato sacrale. Il confine interno dello spazio epidurale è il sacco teale con lo strato meningeo esterno del sacco teale, la dura madre. La dura madre si estende dal forame magno al livello di S2. Il confine esterno dello spazio epidurale è il canale spinale osseo con il suo periostio di copertura. Il confine anteriore è il legamento longitudinale posteriore. Il confine posteriore è composto dalla lamina e dal ligamentum flavum. Il confine laterale è il peduncolo e i forami intervertebrali. Lo spazio epidurale contiene tessuto areolare sciolto, un plesso venoso, radici nervose spinali, arterie radicolari, arterie cervicali superficiali e profonde, granuli aracnoidei e linfatici. Uno studio al criomicrotomo dello spazio epidurale ha rilevato che lo spazio epidurale è più ampio a livello medio-lombare con un progressivo restringimento ai livelli più cefalini.11 Sopra la C7-T1 non era evidente alcuno spazio epidurale posteriore.11 La larghezza dello spazio epidurale è di 1-1,5 mm a C5, 2,5-3 mm a T6, e 5-6 mm a L2.12 Nella regione cervicale e toracica, il ligamentum flavum in circa la metà dei campioni non si è fuso sulla linea mediana.11 Nella colonna cervicale, il legamento interspinoso era assente.11 L’assenza del legamento interspinoso e la fusione sulla linea mediana del ligamentum flavum hanno un significato clinico quando si utilizza la tecnica della perdita di resistenza con un’iniezione epidurale interlaminare sulla linea mediana. La mancanza di resistenza di questi legamenti potrebbe portare all’ingresso involontario nello spazio epidurale o nella dura all’insaputa dell’interventista. Nella regione lombare e toracica inferiore esiste la piega durale dorsomediana (plica mediana dorsalis).13 La piega durale dorsomediana divide lo spazio epidurale in tre compartimenti: ventrale e due compartimenti dorsolaterali. La piega dorsomediana influenza anche la larghezza dello spazio dorsale, che può essere di soli 2 mm o meno.13 La presenza della piega dorsomediana può influenzare le iniezioni epidurali. La minore larghezza può predisporre alla puntura durale con un approccio interlaminare mediano.13 Inoltre, i compartimenti separati possono portare a un flusso incompleto di farmaci. All’interno del sacco teale il midollo spinale è presente fino a circa L2. Le radichette nascono dal midollo per formare le radici nervose ventrali e dorsali e passano inferiormente. Queste radici escono dal sacco valvolare con la dura che forma il manicotto della radice. La dura termina al margine prossimale del DRG. Le radici dorsali e ventrali poi si fondono per formare il nervo spinale quando esce dal forame neurale. La dura si estende come epinevrio del nervo spinale. Il tessuto fibroso dello spazio epidurale anteriore e posteriore si estende come guaina epiradicolare. La guaina epiradicolare racchiude il ganglio della radice dorsale e il nervo spinale. La guaina epiradicolare è l’obiettivo di un’iniezione diagnostica selettiva della radice del nervo spinale quando esce dal forame. Il forame è formato superiormente e inferiormente dal peduncolo della vertebra superiore e inferiore, rispettivamente. Il processo articolare superiore dell’articolazione zigapofisaria forma la parete posteriore. L’endplate vertebrale inferiore e il disco formano la parete anteriore. Il forame consiste di zone di entrata, media e uscita. La zona media del forame contiene il DRG, la radice ventrale, il nervo sinuvertebrale e le interconnessioni vascolari. Avvicinandosi alla zona di uscita, la radice ventrale e il DRG si fondono per formare il nervo spinale. In generale, la relazione del DRG con il peduncolo è immediatamente inferiore nel 90%, mediale nel 2%, e inferolaterale nell’8%.14 Tuttavia, nella colonna lombare la posizione del DRG può variare a seconda del livello della colonna lombare.15 Hamanaishi e Tanaka,15 studiando la posizione di 442 DRG in 104 scansioni MRI hanno riportato: (1) posizione extraforaminale nel 100% a L2, 48% L3, 27% L4, e 12% L5; (2) posizione intraforaminale nel 52% L3, 72% L4, e 75% L5; e (3) posizione intraspinale 13% L5 e 65% S1. Nella colonna cervicale, il nervo spinale esce nell’aspetto inferiore del forame con strutture vascolari nell’aspetto superiore del forame. Il nervo spinale è posteriore all’arteria vertebrale.16 Nella colonna lombare, il nervo spinale e i vasi sono nella faccia superiore del forame. Il nervo spinale all’uscita dal forame viaggia inferiormente, lateralmente e anteriormente. Il midollo spinale riceve l’apporto di sangue al terzo posteriore attraverso le due arterie spinali posteriori. Le arterie spinali posteriori nascono dalle arterie cerebellari inferiori posteriori. Le arterie spinali posteriori sono costituite da canali plessiformi e corrono lungo la linea di attacco delle radici dorsali dei nervi spinali.17 Le arterie ricevono anche l’alimentazione dalle arterie radicolari posteriori. L’arteria spinale anteriore nasce dall’arteria vertebrale ed è sufficiente solo per la regione cervicale superiore.17 L’arteria vertebrale nasce dalla succlavia ed entra nel forame costotransverso a C6 ed esce a C1 e attraversa posteriormente dietro l’arco di C1 prima di entrare nel cranio attraverso il forame magno. I rami dell’arteria vertebrale scendono e formano un’unica arteria, l’arteria spinale anteriore. L’arteria spinale anteriore riceve un’alimentazione aggiuntiva a diversi intervalli in tutta la colonna vertebrale. L’arteria spinale anteriore si divide in segmenti cervicali, toracici e lombari.18 Le arterie spinali derivanti dalle arterie vertebrali, succlavie, intercostali, aortiche e iliache entrano attraverso il forame intervertebrale e si dividono in arterie radicolari anteriori e posteriori.17 La maggior parte delle arterie radicolari riforniscono principalmente la radice del nervo. Un numero variabile di arterie radicolari anteriori contribuisce ad alimentare l’arteria spinale anteriore. Queste arterie di alimentazione sono più grandi e sono state definite arterie radicolomedullari.19 Queste arterie possono salire e scendere all’interno del sacco calvo per alimentare l’arteria spinale anteriore. Un numero variabile di queste arterie di alimentazione è presente nella regione cervicale, ma almeno una o due sono tipicamente presenti, di solito entrando a livello di C5-6.20 Sotto T8 il principale rifornimento dell’arteria spinale anteriore è attraverso l’arteria di Adamkiewicz.19 L’interruzione di questa arteria può provocare un infarto del midollo dei due terzi anteriori, la sindrome dell’arteria spinale anteriore. L’arteria di Adamkiewicz nasce come ramo dell’aorta ed entra dal lato sinistro a T9-L2 nell’85% ma può entrare fino a S1.21,22 Un’arteria radicolomedullare destra nella regione lombare può contribuire all’arteria spinale anteriore. La lesione di un’arteria radicolomedullare compromette la circolazione del midollo con il rischio di ischemia o infarto. Il drenaggio del sangue dal midollo avviene attraverso le vene spinali anteriori e posteriori. Queste vene drenano nelle vene radicolari che a loro volta drenano nel plesso venoso epidurale. Il plesso esce dal forame intervertebrale ed entra nel plesso venoso esterno. Il sangue drena poi nelle vene vertebrali, intercostali e lombari.17