Introduzione
La stenosi vestibolare nasale non è solo un problema estetico, ma anche funzionale per il paziente.1 È causata dalla rottura del rivestimento vestibolare nasale con proliferazione secondaria di tessuto di granulazione e fibroso.1,2 Diverse cause spiegano lo sviluppo della stenosi vestibolare nasale, tra cui traumi, infezioni e lesioni iatrogene alla pelle vestibolare. Anche se un certo numero di tecniche sono state descritte per riparare la stenosi vestibolare,2-4 correzione può essere difficile a causa della tendenza alla contrattura della ferita e recidiva. Qui, descriviamo una presentazione clinica rara di stenosi vestibolare nasale dopo chirurgia maxillofacciale, che è stata trattata con successo con la lisi endoscopica delle sinechie, il rilascio della cicatrice vestibolare e lo stenting nasale. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del Pusan National University Hospital.
Rapporto del caso
Un uomo di 18 anni ha presentato con epistassi e lacerazioni facciali multiple, a seguito di una caduta su uno spigolo tagliente di una scala in stato di ubriachezza. La tomografia computerizzata (CT) facciale ha mostrato fratture multiple al bordo infraorbitale destro, al pavimento orbitale destro e ad entrambe le ossa nasali con setto nasale. Il paziente è stato sottoposto a riduzione aperta e fissazione interna della frattura del bordo infraorbitale attraverso l’incisione subciliare, correzione della frattura da scoppio destra, riduzione chiusa della frattura delle ossa nasali e chiusura primaria della lacerazione facciale nel reparto di chirurgia plastica.
Tre mesi dopo, è stato inviato al reparto di otorinolaringoiatria a causa di un’ostruzione nasale bilaterale progressiva. L’esame fisico ha rivelato aderenze all’interno del vestibolo nasale che oscuravano circa il 70% e il 90% delle cavità nasali destra e sinistra, rispettivamente, e causavano una deformità estetica dal collasso della cartilagine alare nasale sinistra (Fig. 1). La TAC preoperatoria ha confermato la diagnosi di stenosi vestibolare nasale e di deviazione del setto nasale a sinistra (Fig. 2). Il paziente è stato preso per la correzione chirurgica in anestesia generale. Dopo la lisi delle aderenze vestibolari utilizzando un coltello e un microdebrider, l’ala nasale è tornata alla posizione anatomica normale. Un esame endoscopico ha rivelato un’ulteriore sinechia tra l’aspetto anteriore dei turbinati inferiori e il setto nasale su entrambi i lati. Le sinechie intranasali sono state lisate con l’assistenza endoscopica, e anche la settoresinoplastica è stata eseguita. Un foglio di silicone è stato posto in entrambe le cavità nasali impedendo l’apposizione delle due superfici grezze come uno stent, e fissato al setto nasale con una sutura di seta 4-0. Inoltre, è stato applicato un ulteriore stent a forma di ala per creare un tunnel tra la parete nasale laterale e il setto nasale (Fig. 3). Tre settimane dopo, lo stent nasale e il foglio di seta sono stati rimossi. Il paziente è rimasto asintomatico durante i sei mesi di follow-up, con un eccellente risultato estetico e senza recidiva di sinechia (Fig. 4).
Profili preoperatori e risultati endoscopici. Le viste frontale (A) e basale (B) mostrano cicatrici lineari nel dorso nasale e collasso della cartilagine alare nasale sinistra. L’endoscopia nasale mostra una stenosi vestibolare che oscura circa il 70% e il 90% del vestibolo nasale destro (C) e sinistro (D), rispettivamente.
Tomogrammi computerizzati facciali preoperatori. Le immagini assiali (A, B) e coronali (C, D) mostrano sinechie dei tessuti molli all’interno di entrambi i vestiboli nasali che causano una stenosi vestibolare. Si nota la deviazione del setto nasale verso il lato sinistro.
Stent nasale. (A) Uno stent a forma di ala ha l’effetto molla inerente. (B) Il posizionamento dello stent fornisce una leggera pressione alla parete nasale laterale e al setto, creando così un tunnel nel mezzo.
Profili post-operatori e risultati endoscopici. Le viste frontale (A) e basale (B) mostrano un eccellente risultato cosmetico. L’endoscopia nasale a sei mesi post-operatorio mostra che i vestiboli nasali destro (C) e sinistro (D) sono brevettati, senza evidenza di restenosi.
Discussione
La stenosi vestibolare nasale è una causa non comune ma debilitante di ostruzione nasale.1 Può mostrare tutti i gradi di restringimento, da una leggera stenosi a una completa atresia, e verificarsi unilateralmente o bilateralmente.5 La stenosi vestibolare nasale di solito inizia negli aspetti superiori e laterali del vestibolo nasale a causa della mancanza di supporto delle alae rispetto alle più rigide cartilagini settali e laterali inferiori. Anche se l’evento scatenante nella stenosi vestibolare nasale è la lesione del rivestimento vestibolare, cicatrici parziali o circonferenziali all’interno del vestibolo contribuisce ulteriori forze di contrazione che tendono a obliterare le porzioni cefaliche e laterali del vestibolo e distorcere l’ala alare flaccida.2 Oltre alla perdita di tessuto e contrattura cicatrice, la costante pressione negativa generata dalle forze inspiratorie sulla narice aggiunge ulteriormente alla tendenza per il vestibolo ferito a contrarsi.6 Il nostro caso ha dimostrato che le aderenze iatrogene dopo la chirurgia ricostruttiva maxillofacciale coinvolgono tipicamente il vestibolo nasale e l’aspetto anteriore del turbinato inferiore.
La diagnosi di stenosi vestibolare è clinica.1 I pazienti lamentano una costante ostruzione nasale unilaterale o bilaterale. L’esame fisico conferma un’area di stenosi nel vestibolo. In alcune occasioni si può osservare anche un collasso della valvola nasale associata. Inoltre, le aderenze possono estendersi a tutta la cavità nasale. Pertanto, in seguito al rilascio della stenosi vestibolare nasale, dovrebbero essere eseguiti esami endoscopici dell’intera cavità nasale per escludere una sinechia intranasale.4 Una TC può essere utile per valutare lo spessore del segmento atrettico e qualsiasi altra anomalia associata della cavità nasale e dei seni.1 Nel nostro caso, la deviazione del setto nasale e la sinechia aggiuntiva sono state identificate tra l’aspetto anteriore del turbinato inferiore e il setto nasale su entrambi i lati.
Anche se sono state descritte varie tecniche per la riparazione della stenosi vestibolare nasale, il trattamento di questa deformità può essere difficile a causa della tendenza alla contrattura della ferita e alle frequenti recidive. Le precedenti modalità di trattamento chirurgico si sono concentrate sulla lisi delle aderenze con innesto di pelle, innesto di mucosa o lembo locale per coprire il difetto di tessuto risultante.2,3,5 Tuttavia, queste tecniche possono essere difficili a causa delle piccole dimensioni del vestibolo nasale e la disponibilità limitata di tessuto donatore per la rotazione. Inoltre, ulteriori incisioni intranasali possono portare a ulteriori cicatrici. Pertanto, studi recenti supportano la gestione mediante lisi endoscopica, applicazione di mitomicina e stenting con diversi tubi.4,7 Gli stent nasali possono essere utilizzati per mantenere la superficie grezza, prevenire le contrazioni e la chiusura delle vie aeree nasali da parte delle granulazioni. Nel presente caso, la lisi endoscopica delle aderenze con stenting postoperatorio è stata eseguita con successo, e il paziente è rimasto asintomatico dopo più di sei mesi di follow-up. Poiché uno stent a forma di ala ha un effetto molla intrinseco, è stata applicata una leggera pressione sulla parete nasale laterale e sul setto, creando così un tunnel nel mezzo. Inoltre, il posizionamento dello stent è tecnicamente più semplice e fornisce supporto alle valvole nasali esterne e interne.
Conclusione
Anche se la stenosi vestibolare nasale iatrogena è una complicazione rara in seguito alla chirurgia ricostruttiva maxillofacciale, gli otorinolaringoiatri devono fare molta attenzione ad evitare questa potenziale complicazione perché è un problema funzionale molto difficile da trattare. Tuttavia, questo può essere corretto con successo con la lisi endoscopica delle sinechie e lo stenting nasale.
Conflitti di interesse
Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.