Lewis Blackman era uno di quei bambini che semplicemente brillano. Per tutta la sua breve vita, sembrava galleggiare senza sforzo verso l’alto, non importa cosa cercasse di fare. Era un giocatore di calcio, un sassofonista, uno scrittore, un attore del teatro comunitario, uno dei migliori studenti del nostro stato della Carolina del Sud. Noi, i suoi genitori, pensavamo che fosse il ragazzo più brillante del mondo. Pensavamo che sarebbe cresciuto per incendiare il mondo.
Due mesi dopo il quindicesimo compleanno di Lewis, lo abbiamo portato in un grande ospedale universitario per un’operazione minimamente invasiva per correggere un difetto della parete toracica, il pectus excavatum. L’intervento, per quanto ne sappiamo, è andato senza problemi. In seguito, Lewis fu sottoposto a forti dosi di farmaci antidolorifici oppioidi, somministrati attraverso un’epidurale. Gli fu anche prescritto un corso completo per adulti dell’antidolorifico Toradol per via endovenosa, un regime ora non raccomandato per i giovani adolescenti. Anche così, il suo dolore era difficile da controllare. La sua dose di oppioidi veniva continuamente aumentata. Il Toradol, che non aveva alcun effetto percettibile, veniva fedelmente iniettato ogni sei ore.
Con così tanti antidolorifici, la respirazione di Lewis era influenzata. Era monitorato da un pulsossimetro, e i suoi livelli di saturazione di ossigeno non erano mai quelli che avrebbero dovuto essere. Poiché aveva una storia di asma, il personale dell’ospedale non sembrava prendere la cosa sul serio. Il giorno dopo l’intervento hanno spostato l’impostazione dell’allarme dal 90% di saturazione all’85%, un livello molto basso. Erano preoccupati che l’allarme avrebbe tenuto Lewis sveglio.
La domenica mattina, il terzo giorno dopo l’intervento, Lewis fu improvvisamente colpito da un dolore lancinante nella zona dello stomaco. Questo era molto diverso dal suo dolore chirurgico e molto più grave: 5 su una scala da 1 a 5. Inizialmente preoccupato, le infermiere alla fine decisero che aveva un ileo, una grave costipazione causata dai narcotici epidurali. Questa valutazione è rimasta come una bava mentre le condizioni di Lewis sono precipitate. La sua pancia si distese e i suoni intestinali cessarono. Divenne sempre più pallido e la sua temperatura scese. Il suo battito cardiaco andò alle stelle. Smise di urinare. Poiché era una domenica, l’unico medico che vedemmo era un tirocinante, cinque mesi fuori dalla scuola osteopatica. Quando abbiamo richiesto un medico curante, è venuto un altro residente (e ha trascurato di informarci del suo stato). Tutti confermarono la diagnosi di costipazione.
Quella notte, la saturazione di ossigeno di Lewis scese così in basso che anche l’impostazione del pulsossimetro all’85% era troppo alta per evitare che l’allarme scattasse. L’infermiera spense il pulsossimetro, sempre nella speranza che Lewis potesse dormire un po’. Ma nel suo stato non c’era sonno. Abbiamo passato la notte cercando di gestire il suo dolore straziante, la nausea e la crescente debolezza. Quando il tecnico dei segni vitali venne la mattina dopo, non riuscì a trovare la pressione sanguigna. In risposta, il tirocinante e le infermiere hanno passato 2 ore e ¼ a setacciare l’ospedale, cercando una macchina per la pressione sanguigna o un bracciale che registrasse una lettura. In tutto, hanno preso la sua pressione sanguigna 12 volte con sette strumenti diversi. La crisi è stata dichiarata finita quando una specializzanda del secondo anno è arrivata dalla sala operatoria e, in un impeto di desiderio, ha annunciato di aver trovato una pressione sanguigna normale. Poco più di un’ora dopo, Lewis andò in arresto cardiaco e morì. Nessun medico curante era mai stato chiamato.
Un’autopsia la mattina dopo ha mostrato un’ulcera duodenale perforata, un rischio ben noto del farmaco Toradol. Per un noto effetto collaterale mortale di un farmaco che stava prendendo, Lewis aveva sviluppato una peritonite e perso quasi tre quarti del suo sangue nel corso di 30 ore, mentre la sua giovane badante ci assicurava che non c’era nulla di grave.
Quello che è successo a Lewis era il risultato di un sistema che non aveva cura dei suoi pazienti. Residenti e giovani infermieri sono stati lasciati soli a svolgere lavori per i quali non erano adeguatamente formati, senza alcuna capacità di riconoscere un paziente in declino e nessuno a cui rivolgersi quando sorgevano domande. Anche la nostra famiglia è stata lasciata completamente isolata senza un modo per chiedere aiuto. Le tendenze dei segni vitali non erano annotate e nemmeno registrate. L’unico monitor obiettivo, il pulsossimetro, è stato prima modificato e poi messo a tacere. Non c’era nessuno che parlasse per il paziente.