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Basandosi su una revisione sistematica e una meta-analisi di rete, i ricercatori hanno detto che la fidaxomicina è un’opzione “migliore” della vancomicina per il trattamento del Clostridium difficile in tutti i pazienti tranne quelli con infezioni gravi e che il metronidazolo “non dovrebbe essere raccomandato” per trattare l’infezione.
Venkataraman Subramanian, MD, professore associato clinico e consulente gastroenterologo onorario presso il Leeds Institute of Biomedical and Clinical Studies di Leeds, Inghilterra, e colleghi hanno confrontato e classificato i trattamenti per le infezioni da C. difficile non multipli ricorrenti. difficile e hanno riferito che la fidaxomicina “fornisce una cura sintomatica sostenuta più frequentemente.”
In nuove linee guida pubblicate l’anno scorso, la Infectious Diseases Society of America e la Society for Healthcare Epidemiology of America hanno raccomandato la vancomicina e la fidaxomicina come trattamenti di prima linea per il C. difficile rispetto al metronidazolo.
“Per più di tre decenni, il metronidazolo e la vancomicina sono state le principali opzioni di trattamento per le infezioni da C. difficile. Tuttavia, il numero non ottimale di cure sostenute e la crescente prevalenza e la morbilità e mortalità associate alle infezioni da C. difficile hanno giustificato lo sviluppo e la valutazione di nuovi farmaci terapeutici”, hanno scritto Subramanian e colleghi in The Lancet Infectious Diseases. “Dopo aver mostrato un numero maggiore di guarigioni cliniche sostenute rispetto alla vancomicina, la fidaxomicina è stata approvata per il trattamento delle infezioni da C. difficile nel 2011. Tuttavia, una risposta a lungo termine non è stata raggiunta nel 29% dei pazienti, e sono in corso ricerche per sviluppare diversi farmaci per fornire una cura duratura.”
In un commento correlato pubblicato su The Lancet Infectious Diseases, Herbert DuPont, MD, direttore del Center for Infectious Diseases presso la University of Texas School of Public Health e un membro del comitato editoriale di Infectious Disease News, ha detto che la frequenza delle infezioni da C. difficile sono aumentate costantemente negli ultimi 2 decenni.
“Un farmaco ottimale che viene selezionato per il trattamento delle infezioni da C. difficile dovrebbe mirare al maggior numero possibile di fattori patogeni associati al C. difficile”, ha scritto DuPont.
Subramanian e colleghi hanno esaminato 23.004 studi pubblicati e non pubblicati da numerosi database fino al 30 giugno 2017. I criteri di inclusione degli studi hanno incluso qualsiasi studio controllato randomizzato che ha valutato i trattamenti per le infezioni ricorrenti non multiple con C. difficile negli adulti di età pari o superiore a 18 anni e ha fornito la cura primaria e i tassi di recidiva.
La cura sintomatica sostenuta era il risultato primario, che i ricercatori hanno calcolato come il numero di pazienti la cui diarrea è stata risolta meno il numero di pazienti che hanno sostenuto un’infezione ricorrente o la morte.
Subramanian e colleghi hanno selezionato 24 studi per l’analisi, che ha incluso 5.361 pazienti e 13 diversi trattamenti con un rating da moderato a basso per la qualità complessiva delle prove.
Fidaxomicina (OR = 0,67; 95% CI, 0,55-0,82) e teicoplanina (OR = 0,37; 95% CI, 0,14-0,94) avevano un tasso di cura sintomatico sostenuto che era significativamente migliore della vancomicina, hanno riferito. Inoltre, la cura sintomatica sostenuta del metronidazolo non era così favorevole come la teicoplanina (OR = 0,27; 95% CI, 0,10-0,70), ridinilazolo (OR = 0,41; 95% CI, 0,19-0,88), fidaxomicina (OR = 0,49; 95% CI, 0.35-0,68), surotomicina (OR = 0,66; 95% CI, 0,45-0,97) o vancomicina (OR = 0,73; 95% CI, 0,56-0,95), motivo per cui i ricercatori non raccomandano il farmaco per il trattamento dell’infezione da C. difficile.
DuPont ha convenuto che il metronidazolo orale non dovrebbe essere raccomandato per i casi lievi, moderati o gravi di C. difficile, ma ha detto che il farmaco fornisce ancora opzioni di trattamento rilevanti.
“L’uso endovenoso di metronidazolo ha ancora un ruolo nel trattamento delle infezioni gravi da C. difficile nei pazienti che non sono in grado di assumere farmaci orali, ma dovrebbe essere combinato con il trattamento intracolonico con vancomicina”, ha scritto.
Secondo lo studio, la fidaxomicina è stata valutata in quasi 900 pazienti in sei studi randomizzati controllati. Nel raggiungere una cura sostenuta, i ricercatori hanno trovato che la fidaxomicina era significativamente migliore di vancomicina, metronidazolo, bacitracina e tolevamer.
Hanno anche trovato che la bacitracina era inferiore sia alla teicoplanina (OR = 0,22; 95% CI, 00,6-0,77) che alla fidaxomicina (OR = 0,40; 95% CI, 0,17-0,94). Inoltre, la revisione sistematica ha mostrato che sebbene il tolevamer fosse migliore della bacitracina (OR = 0,67; 95% CI, 0,28-1,58) e del LFF571 (OR = 0,5; 95% CI, 0,18-1,39), era inferiore a tutti gli altri farmaci.
DuPont ha indicato il costo come motivo per cui, nelle linee guida del 2018, la vancomicina era ancora un trattamento di prima linea consigliato.
“Gli studi che hanno mostrato i benefici della fidaxomicina rispetto alla vancomicina nei confronti diretti erano disponibili per gli autori di queste linee guida, suggerendo che hanno considerato i costi dei farmaci quando hanno sviluppato le loro raccomandazioni”, ha scritto.
“I risultati di questa meta-analisi di rete suggeriscono che, dei trattamenti attualmente approvati, la fidaxomicina ha la prova più forte per essere il trattamento più efficace nel fornire una cura a lungo termine contro il C. difficile”, hanno concluso Subramanian e colleghi. “A parte l’accessibilità economica, ci sono poche prove a sostegno dell’uso del metronidazolo come trattamento di prima linea contro le infezioni da C. difficile”. – di Marley Ghizzone
Nota del redattore: Negli Stati Uniti, la fidaxomicina è commercializzata come Dificid (Merck).
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanian non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.
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Non sono d’accordo con i risultati di Beinortas e colleghi e penso che i ricercatori rafforzino semplicemente i preesistenti pregiudizi di opinione degli esperti. Il C. difficile è sovradiagnosticato a causa del ricorso a metodologie di amplificazione dell’acido nucleico troppo sensibili. Di conseguenza, molti pazienti che vengono trattati non hanno in realtà un’infezione da C. difficile. La continua e persistente spinta per indurre i medici a prescrivere costosi farmaci di marca al posto di generici più economici non è nell’interesse del pubblico. Non ci sono dati di studi randomizzati e controllati che dimostrano che il metronidazolo è inefficace per i pazienti con malattia lieve. Questo si basa sull’opinione di esperti. Né vedo alcuna ragione per cui un costoso farmaco di marca dovrebbe essere usato a questo punto al posto di opzioni generiche poco costose (ad esempio, vancomicina generica in polvere composta da somministrare per via orale).
Brad Spellberg, MD
Capo medico, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Professore di medicina clinica e decano associato per gli affari clinici, Keck School of Medicine
Disclosure: Infectious Disease News non è stato in grado di confermare rilevanti rivelazioni finanziarie al momento della pubblicazione.
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