Systolic Blood Pressure — Change the Emphasis

Introduzione

Questa tavola rotonda è stata presentata dopo un incontro sull’ipertensione sponsorizzato dal National Heart, Lung, and Blood Institute a Brooklyn, NY, il 16 febbraio 2000.

Diversi relatori del simposio si sono riuniti per discutere l’importanza di un’elevata pressione sanguigna sistolica come fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Il moderatore era il Dr. Marvin Moser della Yale University School of Medicine. Il dottor Michael Weber, del Downstate College of Medicine di New York City, e il dottor Ray Townsend, dell’Università della Pennsylvania, erano altri relatori. Il primo argomento affrontato è stato il motivo per cui la pressione sanguigna diastolica (DBP) è stata tradizionalmente utilizzata per definire il rischio cardiovascolare, e perché è stata utilizzata in tutti gli studi clinici progettati per determinare il beneficio del trattamento. Inoltre, i relatori hanno esplorato l’importanza relativa della pressione sanguigna sistolica elevata (SBP), e se le stime del rischio e del beneficio sarebbero più accurate se la SBP, o forse anche la pressione del polso, fossero considerate i punti di riferimento per il risultato.

Dr. Moser: Dr. Weber, all’inizio del 1900, il Journal of Johns Hopkins Medical School ha notato che troppa attenzione era concentrata sulla SBP, e che potrebbe essere il momento di guardare più attentamente il livello diastolico per determinare il rischio. I livelli di DBP predicono effettivamente le malattie cardiovascolari, ma ci siamo spinti troppo oltre? Quali sono i rischi relativi dei vari livelli di pressione diastolica e sistolica, o anche dei diversi livelli di pressione del polso? Dovremmo dimenticare la DBP e limitare le nostre preoccupazioni alla pressione sistolica?

Dr. Weber: Ho il sospetto che la raccomandazione originale, all’inizio del 20° secolo, di utilizzare la DBP come marker di rischio era basata sulla convinzione che questo potrebbe riflettere meglio lo stato dei piccoli vasi arteriosi. Tuttavia, per molti anni, è stato abbastanza evidente che la SBP è un predittore molto migliore della prognosi cardiovascolare rispetto alla DBP. Chiunque faccia studi fisiologici su modelli animali trova che è la SBP che meglio si correla con i cambiamenti nella dimensione della parete del cuore, la funzione renale e la compliance arteriosa.

Dr. Moser: Una SBP di 150-155 mm Hg, per esempio, è più rischiosa per le malattie cardiovascolari di una DBP di 95 o 100 mm Hg?

Dr. Weber: Sì, lo è. Rispetto a una SBP ottimale di circa 110-120 mm Hg, anche una SBP nell’intervallo 140-150 mm Hg è già associata a quasi una triplicazione del rischio. Livelli di pressione sistolica che, in passato, erano considerati normali, sono ora noti per essere associati a un aumento degli eventi cardiovascolari. La DBP non è sempre un indicatore fedele del rischio, soprattutto dopo i 50 anni.

Dr. Moser: Quindi, negli individui più giovani, si potrebbe prestare più attenzione al livello di DBP, e man mano che i pazienti diventano più anziani, si dovrebbe prestare più attenzione alla SBP. È corretto?

Dr. Weber: Fino all’età di 50 anni, la DBP è accettabile, ma probabilmente non superiore alla sistolica. Anche nei giovani, la SBP è un utile predittore di risultato. Oltre i 50 anni, sappiamo che per qualsiasi livello di SBP, il rischio di un evento cardiovascolare è in realtà inversamente correlato alla DBP. Per esempio, per i pazienti di 25 o 30 anni, una DBP elevata è preoccupante. Per quelli di 65 o 70 anni, una DBP bassa è motivo di preoccupazione, in particolare se è accoppiata con una SBP alta e una conseguente pressione del polso alta.

Dr. Moser: Questo è il risultato di una diminuzione della compliance arteriosa. La maggior parte delle persone anziane ha una SBP alta e una DBP relativamente bassa.

Dr. Townsend: Uno dei motivi per cui la DBP è stata messa a fuoco è che i vasi sono esposti alla pressione in diastole per un periodo di tempo più lungo di quanto lo siano in sistole. In particolare, i medici si sono concentrati sulla DBP perché è ciò che riflette la circolazione coronarica. Il cuore si contrae così forte che non c’è molto flusso coronarico al picco della sistole; il flusso coronarico avviene invece durante la diastole. Molti medici hanno quindi sottoscritto l’idea che, poiché la malattia coronarica è il killer numero uno e la pressione alta è uno dei suoi principali fattori di rischio, allora la DBP deve essere importante nel determinare l’integrità delle arterie coronarie.

Parte del problema è che abbiamo limitato la nostra visione ai numeri e forse non abbiamo focalizzato abbastanza l’attenzione sulla funzione endoteliale, i lipidi e la fibrinolisi, che sono tutti fattori importanti nella malattia coronarica e nella protezione del flusso agli organi vitali.

Dr. Moser: Lei crede che una SBP elevata abbia un effetto maggiore sulla disfunzione endoteliale e sull’ispessimento della carotide, per esempio, rispetto a una DBP elevata?

Dr. Townsend: Penso che per qualsiasi effetto target della pressione sanguigna, la SBP sarà tipicamente la più importante.

Dr. Moser: Noi classifichiamo normale come 120/80 mm Hg, alto normale come 130-139/85-90 mm Hg, e iperteso come >140/90 mm Hg. È una classificazione ragionevole per tutte le persone? Chiaramente, questi sono punti di demarcazione artificiali. Un articolo pubblicato di recente suggerisce che nelle persone anziane i livelli dovrebbero essere più alti, sulla base di una revisione statistica da parte di un gruppo di non-fisici che hanno usato modelli matematici. Sono corretti? Dovremmo ritornare al precedente consenso secondo cui un uomo di 70 anni può avere una SBP di 165-170 e non essere a rischio?

Dr. Weber: No. Non sono uno statistico, ma credo che l’analisi fosse fuorviante e che riflettesse qualche malinteso sui rischi cardiovascolari relativi e assoluti. Il fatto è che chiunque abbia una SBP >140 mm Hg, indipendentemente dall’età, ha un livello di rischio che è più alto che se la SBP fosse 120 mm Hg o inferiore.

Dr. Moser: Lei suggerisce, quindi, che i punti di cut-off che sono stati utilizzati per anni sono validi, sia che uno abbia 75 o 45 anni di età.

Dr. Weber: Lo credo. Uno studio in corso, OPERA, sta esaminando i possibili benefici dell’abbassamento della SBP leggermente elevata (stadio I), che è >140 mm Hg ma <160 mm Hg, in persone anziane che hanno DBP normale (<90 mm Hg).

Dr. Moser: Questo è l’unico gruppo per il quale non c’è una prova definitiva del beneficio di abbassare la pressione sanguigna.

Dr. Townsend: Se ignorassimo completamente la DBP, classificheremmo male un gran numero di persone come ipertesi?

C’è un fenomeno chiamato up-classifying o upstaging, che si riferisce all’uso di 140 o 90 mm Hg. Una pressione sanguigna di 142/88 mm Hg è classificata come ipertensione di stadio I, sulla base della sola SBP. La pressione diastolica sarebbe stata classificata come “alta normale”, la pressione sistolica la fa salire allo “stadio 1 dell’ipertensione”. La valutazione dell’affidabilità di questo sistema di classificazione mostra che circa il 90% delle volte la classificazione è corretta se si usa solo la SBP, soprattutto negli anziani.

Una delle lezioni degli studi clinici è che il trattamento della pressione sanguigna impedisce il cambiamento di stadio che si verifica con il tempo. La pressione sanguigna, soprattutto sistolica, tende ad aumentare con l’età. La terapia farmacologica antipertensiva spesso arresta l’aumento della pressione sanguigna associata all’età, ed è per questo che credo che 140 mm Hg sia un punto limite valido. La linea deve essere tracciata da qualche parte, e questo sembra realistico.

Dr. Weber: Se usiamo 140/90 mm Hg nelle persone anziane, un individuo a 142/92 mm Hg sarebbe qualificato per l’ipertensione da entrambi i criteri. D’altra parte, una persona a 142/72 mm Hg è ipertesa solo secondo il criterio sistolico, ma potrebbe comunque essere a rischio.

Dr. Moser: Il punto è ben preso; circa il 90% delle persone oltre i 55 o 60 anni saranno correttamente classificate come ipertese di stadio 1 o 2, basandosi solo sulla SBP.

Dr. Weber: Sono completamente d’accordo con questo approccio. Un recente editoriale ha sostenuto che la vita sarebbe molto più semplice se misurassimo solo la SBP. Probabilmente sbaglieremmo la diagnosi o danneggeremmo solo una piccola minoranza di pazienti se seguissimo questa regola.

Dr. Moser: Mi oppongo a questo, in una certa misura. Non abbiamo tutti visto pazienti di 30, 40 e 50 anni con SBP di 135 o 140 mm Hg, ma DBP di 95, 100 o anche 105 mm Hg, che hanno già prove di malattia renale? Se si considera solo la SBP, queste sono persone che non verrebbero trattate. Hanno certamente bisogno di trattamento.

Dr. Weber: Alcuni pazienti sarebbero mancati. Tuttavia, qual è lo stato dell’arteria di qualcuno che è 135/100 mm Hg?

Dr. Townsend: Se è 135/100 mm Hg, è l’individuo con pressione di polso stretta che controintuitivamente è meno a rischio a quel livello di SBP, a qualsiasi età.

Dr. Moser: Sono riluttante a scartare gli aumenti di DBP. Anni fa, abbiamo seguito un gruppo di pazienti con DBP di circa 100 mm Hg e SBP relativamente bassa di 130-140 mm Hg che avevano proteinuria; erano certamente a rischio maggiore, e credo che questi pazienti dovrebbero essere trattati. Sono d’accordo che nei pazienti anziani probabilmente non fa differenza, poiché la SBP tende ad aumentare e la DBP a diminuire; con l’età, la pressione del polso aumenta. Ma forse è un errore ignorare l’elevazione della DBP nei pazienti più giovani.

Ci sono alcuni ricercatori che sono forti sostenitori della pressione del polso piuttosto che sistolica o diastolica, e di basare la prognosi e il trattamento su questa misurazione. Posso avere opinioni su questo?

Dr. Weber: La pressione del polso non deve essere considerata da sola, ma deve essere considerata nel contesto della pressione sistolica. Alla fine, entrambi i valori sistolici e diastolici devono essere presi in considerazione. È difficile immaginare che una persona con una pressione sanguigna di 100/50 mm Hg sia allo stesso livello di rischio di una persona con una pressione sanguigna di 150/100 mm Hg. Le pressioni del polso ma situazioni chiaramente diverse. È necessario ancorare una pressione del polso ad una pressione sistolica per poterla interpretare. Ecco perché il più delle volte la SBP è un riflesso adeguato del rischio. La pressione del polso amplifica la sua importanza, ma in un contesto di notevole confusione e controversia, la complessità non necessaria dovrebbe essere evitata.

Dr. Moser: Sono completamente d’accordo. Dr. Townsend, è d’accordo?

Dr. Townsend: Per fare un ulteriore passo avanti, parte del problema con la pressione del polso è che è l’attuale beniamino epidemiologico nell’ipertensione perché tutto sembra essere correlato alla pressione del polso. Trattare la pressione del polso non è mai stato veramente affrontato in studi clinici a lungo termine. Abbiamo sempre esaminato i cambiamenti nella DBP, con l’eccezione degli studi sull’ipertensione sistolica isolata (ISH). Non abbiamo una buona comprensione – almeno, io no – di come gestire specificamente la pressione del polso.

Se la pressione sanguigna è 180/70 mm Hg, viene spesso usato un diuretico, e funziona, ma qual è la probabilità che altri farmaci non solo riducano la SBP ma anche la pressione del polso, che sarebbe ancora più vantaggioso? Tuttavia, non sono in grado di fornire dati sul valore di altre terapie.

Dr. Moser: Discuteremo il trattamento tra un momento; tuttavia, la mia lettura dei nostri dati e della letteratura suggerisce che la maggior parte degli agenti antipertensivi, compresi i diuretici, diminuiscono la SBP proporzionalmente più della DBP. Il Dr. Weber ha ragione: la maggior parte degli esperti ritiene che la pressione del polso sia un fattore predittivo, ma non sostanzialmente migliore della SBP nella stima del rischio e, come notato, abbiamo avuto abbastanza difficoltà nel cercare di semplificare le definizioni. Enfatizziamo la SBP ma non affrontiamo la pressione del polso in questo momento, nonostante i dati che con la stessa SBP (per esempio, 150 mm Hg) il rischio è inferiore se la pressione del polso è 60 che se è 80 (cioè, 150/90 mm Hg rispetto a 150/70 mm Hg). Questi dati, come sapete, sono stati ampiamente diffusi.

Credo che siamo tutti d’accordo che dovremmo prestare più attenzione alla SBP, e al momento non dovremmo abbracciare la pressione del polso come gold standard, né nella classificazione né come indice di quando e come trattare.

Dottor Moser: Perché i medici hanno ignorato questo tipo di informazioni? È perché ci è stato insegnato, anni fa, che le persone anziane devono avere una pressione sanguigna maggiore per perfondere il cervello o i reni, e che 170 o 180 mm Hg era normale in una persona di 70 o 80 anni?

Alcuni dei principali cardiologi negli Stati Uniti credevano questo e, fino al 1978, l’establishment medico britannico consigliava ai medici di non trattare le persone anziane a meno che la loro pressione sanguigna fosse superiore a 200/110-120 mm Hg. Spero che la maggior parte dei medici ora accetti la definizione di pressione alta come >140/>90 mm Hg, indipendentemente dall’età.

Dr. Weber: Penso che sia così. La nostra battaglia sarà quella di convincere i medici, le agenzie governative di regolamentazione e l’industria farmaceutica ad abbracciare anche la SBP come indicatore primario di rischio. Ad oggi, la DBP è ancora il criterio più comunemente usato.

La FDA riconosce l’importanza della SBP, ma per qualche motivo i farmaci sono ancora in gran parte valutati con criteri diastolici. Fortunatamente, questo sta iniziando a cambiare.

Il dottor Moser: Ho una domanda. Dottori Weber e Townsend, entrambi avete partecipato a molti studi clinici. La ragione per cui credo che la DBP sia stata usata come criterio principale è che è più facile monitorare la DBP. È vero?

Dr. Townsend: È assolutamente vero. La variabilità è molto minore con la DBP che con la SBP.

Dr. Moser: Prevedo che ad un certo punto la FDA esaminerà molto più attentamente i cambiamenti della SBP con i nuovi farmaci, piuttosto che concentrarsi solo sui cambiamenti della DBP.

Dr. Weber: Sono d’accordo. Tuttavia, metto in dubbio la premessa che la diastolica sia in qualche modo una misura più coerente o affidabile. Anche se è più probabile che la SBP cambi con lo stress emotivo o fisico, è spesso più facile ottenere una lettura accurata della SBP.

Dobbiamo insegnare agli operatori sanitari che misurano la pressione sanguigna a far sedere i loro pazienti in silenzio per 5 minuti prima di prendere la pressione. Possiamo probabilmente ottenere pressioni sistoliche che sono tecnicamente accurate e anche fisiologicamente rilevanti.

Dr. Moser: La SBP elevata è un grosso problema negli Stati Uniti?

Dr. Townsend: Assolutamente. Tra il 50% e il 70% della popolazione anziana ha una SBP >140 mm Hg.

Dr. Moser: Quindi, l’aspettativa è che se viviamo abbastanza a lungo, due terzi di noi avranno probabilmente l’ipertensione sistolica.

Dr. Townsend: Da due terzi a tre quarti. Questi sono i dati come li capisco.

Dr. Moser: E il trattamento dell’ipertensione sistolica? Consideriamo prima il trattamento non farmacologico. Abbiamo dati su come il trattamento non farmacologico o i cambiamenti nello stile di vita influenzino la SBP?

Dr. Townsend: La mia impressione clinica, su pazienti sottoposti a un regime di esercizio ragionevole, è che si traduce in una riduzione del 5% circa della SBP. Se la SBP è di 160 mm Hg, ci si può aspettare una riduzione di circa 8 mm Hg. La diminuzione è proporzionale piuttosto che assoluta, nella mia esperienza, e la riduzione non è drammatica. Inoltre, il beneficio sembra essere massimo circa 20-30 minuti dopo una sessione di esercizio. Quando i pazienti hanno bisogno di un incoraggiamento, dico loro di controllare la pressione sanguigna subito dopo l’esercizio.

L’altro problema con l’esercizio è che i benefici si dissipano rapidamente. Quando un programma di esercizio viene interrotto, i benefici della pressione sanguigna vengono persi, di solito entro poche settimane.

Dottor Moser: Che dire dei benefici della perdita di peso e delle diete a basso contenuto di sodio? In molti degli studi che riportano una diminuzione di 8-9/8-9 mm Hg nella pressione sanguigna, o tutto il cibo è stato fornito, o è stato fornito un ampio supporto (ad esempio, nutrizionisti). La maggior parte dei pazienti non sono trattati in cliniche specializzate, ma negli uffici dei medici, e i dietisti di solito non sono disponibili. Qual è la sua ipotesi su quante persone con innalzamento della SBP nella fascia di età >50 anni possono essere controllate a livelli di pressione sanguigna di _140 mm Hg con interventi sullo stile di vita. Il Dr. Townsend ha ragione; anche l’esercizio moderato, come la camminata veloce quattro o cinque volte a settimana, ridurrà la pressione sanguigna ma, nel tempo, il beneficio potrebbe non essere grande a meno che il paziente rimanga su un programma. Sappiamo che la perdita di peso è molto efficace, e che in alcuni pazienti è utile una moderata restrizione di sodio.

Dr. Weber: La realtà è che pochissimi pazienti possono mantenere una perdita di peso significativa. Questo è deludente, perché la perdita di peso è il modo più efficace per ridurre la pressione sanguigna. L’esercizio è più probabile che funzioni a lungo termine, e ci sono alcune persone che iniziano programmi di esercizio e rimangono con loro.

Dr. Moser: Così come guardare il loro peso e la loro dieta.

Dr. Weber: Gli esercitatori, naturalmente, sono un gruppo auto-selezionato. La maggior parte dei pazienti, se non stanno già facendo esercizio, non inizieranno un regime e lo continueranno semplicemente perché il medico lo raccomanda.

Dr. Townsend: In generale, la terapia non farmacologica è interessante da concettualizzare e discutere, ma molto difficile da applicare nella pratica clinica, a parte i pazienti altamente motivati. Mi piacerebbe credere che la perdita di peso possa davvero fare una grande differenza. Il problema è che i dati sulla perdita di peso mostrano in realtà una notevole variabilità. In alcuni casi, la pressione sanguigna diminuisce; in altri, la pressione sanguigna cambia a malapena.

Inoltre, mantenere un programma di perdita di peso è difficile quasi quanto la riduzione di peso iniziale, perché i cambiamenti richiesti nel comportamento alimentare comportano anche profondi cambiamenti nello stile di vita, in particolare nelle attività che sono associate al mangiare, come guardare la televisione.

Dr. Moser: Cerchiamo di essere specifici. Nel caso di un paziente maschio di 74 anni che è leggermente obeso ma molto motivato, ha una pressione sanguigna di 158/86 mm Hg, nessuna ipertrofia ventricolare sinistra, nessuna macro- o microproteinuria, e nessun diabete, per quanto tempo dovrebbero essere applicati interventi non farmacologici? Tratterei quel paziente con i farmaci fin dall’inizio, e offrirei la possibilità di sospendere i farmaci se il paziente perdesse peso, facesse esercizio fisico e riducesse l’assunzione di sodio. Il problema di molti pazienti con ipertensione sistolica è che sono difficili da trattare. Parte della ragione della difficoltà è che sono stati ipertesi per anni, ma non sono stati trattati perché la loro DBP è stata normale.

Dr. Moser: Sembra ragionevole, ma questo non è in accordo con le raccomandazioni del Comitato Nazionale Congiunto VI, che sono che i pazienti a rischio relativamente basso dovrebbero prima sottoporsi a una terapia non farmacologica per 3-6 mesi. Le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità vanno anche oltre: Nei pazienti con SBP di 140-159 mm Hg e nessun altro fattore di rischio, suggeriscono un follow-up per 1 anno o più, senza farmaci.

Dr. Townsend: Tuttavia, questo ipotetico paziente ha 74 anni, e anche se sembra essere a basso rischio, una lezione che abbiamo imparato dagli studi clinici è che più una persona è anziana, più beneficio c’è nel ridurre la pressione sanguigna con i farmaci; ecco perché non esiterei a trattarlo.

Dr. Moser: Dr. Weber, comincerebbe subito a curare questo paziente, insieme a interventi sullo stile di vita?

Dr. Weber: Sì, nelle circostanze descritte, e dopo aver confermato il livello della pressione sanguigna.

Dr. Moser: Passiamo agli studi clinici. La maggior parte era concentrata sui risultati dipendenti dal cambiamento della DBP. Tuttavia, negli studi clinici c’è stata una diminuzione media della SBP corretta con placebo di 10-12 mm Hg (era più alta nello studio Swedish Trial in Old Patients with hypertension, o STOP, ma le pressioni iniziali erano più alte). Questa entità di diminuzione è sufficiente a ridurre gli infarti del miocardio, gli ictus e l’insufficienza cardiaca?

Dr. Weber: In alcuni studi, il trattamento attivo non era drammaticamente più efficace del placebo nel ridurre la pressione sanguigna, ma c’era una riduzione statisticamente significativa di ictus, insufficienza cardiaca e anche infarti del miocardio. Pertanto, nelle prove non ci vogliono grandi riduzioni della pressione sanguigna per mostrare benefici.

Dr. Moser: Questo è un punto importante per i clinici. Per esempio, in un paziente con pressione sanguigna di 175/80 mm Hg, l’obiettivo è di ridurre la SBP a <140 mm Hg perché questo è ciò che ha suggerito un comitato nazionale. Tuttavia, se diminuisce solo a 160 o 155 mm Hg, anche con l’uso di due farmaci diversi, il medico e il paziente possono essere scoraggiati. I medici dovrebbero essere rassicurati sul fatto che il beneficio può essere ottenuto con una diminuzione di soli 10 o 15 mm Hg, e che in alcuni pazienti con ISH, un obiettivo ideale di pressione può non essere raggiunto.

Dr. Weber: Questo è un punto critico. I medici spesso chiedono cosa devono fare quando i pazienti assumono fedelmente e in modo affidabile due o tre diversi tipi di farmaci antipertensivi, ma non hanno una riduzione della pressione sanguigna ai livelli di obiettivo. I pazienti dovrebbero essere rassicurati che l’ostacolo più importante è già stato superato; stanno prendendo i farmaci e sono a minor rischio a causa di esso.

Dr. Moser: Diversi studi hanno esaminato l’ipertensione sistolica isolata, o ISH. Lo studio Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) ha usato diuretici e, in alcuni casi, betabloccanti. Lo studio Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) ha impiegato un calcioantagonista, la nitrendipina, insieme ad altri farmaci. Ci sono coorti di pazienti con ISH nel trial del Medical Research Council negli anziani. Tutti questi studi hanno mostrato marcati benefici del trattamento, in particolare lo SHEP e lo studio dove CHF, ictus e tutti gli eventi CV sono stati ridotti e lo studio SYSt-Eur le riduzioni di ictus e insufficienza cardiaca congestizia da soli sono motivo sufficiente per trattare i pazienti con ISH: Assolutamente corretto. Un punto spesso fatto, in riferimento allo SHEP, è che tra tutte le cose che possono accadere alle persone anziane, nella loro mente la possibilità più devastante è un ictus, perché li lascia dipendenti. Se uno studio produce dati solidi sulla riduzione dell’ictus, il trattamento è giustificato.

Dr. Moser: Nel trial Syst-Eur, la riduzione degli eventi coronarici non era significativa a 2 anni, ma gli ictus erano significativamente diminuiti.

Bene, come stiamo facendo negli Stati Uniti? Abbiamo farmaci efficaci e sicuri e, a differenza di 25-35 anni fa, quando gli agenti antipertensivi disponibili erano difficili da tollerare, la maggior parte dei pazienti tollera abbastanza bene i farmaci attualmente disponibili. Ma che tipo di tassi di risposta stiamo vedendo nei pazienti anziani con ipertensione sistolica?

Dr. Weber: Sfortunatamente, non stiamo facendo bene come dovremmo fare. Sappiamo dai dati NHANES, che solo circa la metà dei pazienti statunitensi in trattamento per l’ipertensione hanno un adeguato controllo della pressione sanguigna. Inoltre, una metà delle persone ipertese non è trattata. La ragione principale del fallimento del controllo è che molti medici sono soddisfatti quando la DBP scende a circa 90 mm Hg, e non prestano sufficiente attenzione al lato sistolico del problema.

Dr. Moser: I dati indicano che circa il 70% dei pazienti con ipertensione diastolica sono trattati con successo, ma per l’ipertensione sistolica, la cifra è meno del 30%.

Dr. Townsend: Questo è corretto.

Dr. Moser: Abbiamo riportato un follow up di 10 anni fa sui nostri ipertesi sistolici isolati di età superiore ai 65 anni, e nonostante il fatto che pensavamo di stare facendo molto bene, meno del 40% era controllato al di sotto dei 140 mm Hg. Più dell’80% dei pazienti con ipertensione sistolica/diastolica erano controllati a livelli obiettivo di <140/90 mm Hg. Quindi, è difficile controllare i pazienti anziani con SBP elevata a un obiettivo di 140 mm Hg. È semplice sostenere che tutti i medici riducano la SBP di tutti i loro pazienti a meno di 140 mm Hg ma, in realtà, anche con un’attenta attenzione alla pressione sanguigna, potremmo non raggiungere questo obiettivo. Qual è la soluzione?

Dr. Townsend: In primo luogo, se la terapia non ha successo entro 1 o 2 anni, non ci dovrebbe essere alcun ritardo nel riferire il paziente a uno specialista ipertensivo. Nei pazienti la cui pressione sanguigna è difficile da controllare, la possibilità di successo del trattamento è maggiore se la diagnosi è relativamente recente che se sono passati decenni e i vasi sono molto rigidi.

Dr. Moser: Diciamo che un paziente è stato trattato per 6 mesi, iniziando con una bassa dose di un diuretico, che è ciò che la JNC VI ha raccomandato sulla base di dati forti. Poi viene aggiunto un ACE-inibitore o un ß-bloccante, o forse un calcio-antagonista a lunga durata d’azione. Il paziente è molto affidabile, e sta prendendo 25 mg di idroclorotiazide più 50 mg di atenololo, 5 mg di bisoprololo, o 10 mg di enalapril o lisinopril. La pressione sanguigna al basale era 180/85 mm Hg e ora è 160/80 mm Hg. Il paziente si sente bene finora. Cosa si dovrebbe fare ora?

Dr. Townsend: Considererei l’uso dell’amiloride in questo paziente. Ho avuto successo nel ridurre ulteriormente la pressione sanguigna su un regime già stabilito.

Dr. Moser: Quindi lei userebbe uno sparer K in alcuni pazienti?

Dr. Townsend: Uso uno sparer K perché molti di questi pazienti hanno una bassa attività reninica e trattengono il sale.

Dr. Moser: Aumenta il dosaggio dei tiazidici?

Dr. Townsend: A volte aumento la tiazide a 50 mg al giorno. A volte aggiungo anche un diuretico dell’ansa, se sospetto fortemente che un iperteso “resistente ai farmaci” abbia un problema di sodio.

Dr. Moser: Dr. Weber, quale sarebbe il suo approccio?

Dr. Weber: Non sono sempre così aggressivo perché lo studio SHEP ha dimostrato che un obiettivo alternativo nei pazienti che non sono facilmente riducibili a 140 mm Hg è una riduzione della SBP di 20 mm Hg. Un paziente che inizia a circa 180 mm Hg e viene abbassato a 150-160 mm Hg probabilmente ha già beneficiato sostanzialmente. La speranza è che questi farmaci lavorino sulle arterie rigide per indurre un rimodellamento sufficiente che un’ulteriore riduzione della pressione sanguigna si verifichi nei prossimi 1 o 2 anni.

Dr. Townsend: A quale livello di SBP sarebbe a disagio con questo approccio?

Dr. Weber: Sono preoccupato con una SBP di >160 mm Hg, e continuerò a cercare di ridurla. Uno dei fallimenti nel trattamento degli anziani è la prescrizione di una dose inadeguata di diuretico. Molti medici credono che 6,25 o 12,5 mg di idroclorotiazide o il suo equivalente siano efficaci. n combinazione con un ß-bloccante, un ACE-inibitore o un ARB, questo dosaggio è probabilmente adeguato. Tuttavia, un dosaggio più alto è spesso richiesto. Nello studio SHEP, è stato usato il clortalidone, e può essere più efficace dell’idroclorotiazide.

Dr. Moser: Questo è un buon punto. Diciamo che il medico è determinato a ridurre la SBP a 140 mm Hg, e il paziente sta assumendo un diuretico e un ß-bloccante, o un diuretico e un ACE-inibitore, e sta sicuramente prendendo il farmaco. La SBP è diminuita da 180 mm Hg a 160 mm Hg e il paziente reagisce all’ultimo suggerimento del medico con: “Non prenderò un’altra di queste dannate pillole. Mi sentirò uno schifo”. Succede mai?

Dottor Townsend: Sempre.

Dottor Moser: Cosa fai?

Dr. Townsend: Ci deve essere un equilibrio. Dobbiamo pesare la questione della qualità della vita contro i potenziali benefici di un’ulteriore riduzione della pressione sanguigna. A volte si raggiunge un punto in cui il paziente è molto riluttante a cambiare il regime o è infelice con i farmaci, e il medico deve considerare questi sentimenti e accontentarsi di meno di un risultato ideale. In questi casi io controllo gli effetti emergenti sugli organi bersaglio.

Dr. Moser: Questo è un punto importante. A volte siamo disinvolti nell’insistere che l’obiettivo della pressione sanguigna sia raggiunto. Ma tutti i medici sanno che questo non è sempre possibile. Abbiamo farmaci sicuri, efficaci e generalmente ben accettati, ma alcuni pazienti semplicemente non possono tollerarli. Non siamo sicuri del perché; potrebbe non essere una diminuzione della perfusione cerebrale, poiché la pressione sanguigna dovrebbe diminuire in un periodo di alcune settimane e di solito c’è tempo per l’autoregolazione vascolare. La funzione renale potrebbe non essere influenzata negativamente, la portata cardiaca potrebbe non essere ridotta, eppure succede. Può essere che la compliance arteriosa sia così compromessa che la SBP non può essere ridotta molto senza causare sintomi, e il risultato meno desiderabile in una persona anziana è un impatto negativo sulla qualità della vita.

Dr. Weber: Che dire dell'”effetto camice bianco” e della possibilità che la pressione sanguigna sia più bassa a casa che nell’ufficio del medico?

Dr. Moser: Il paziente è infelice e si lamenta. Era felice con una pressione sanguigna di 160/80 mm Hg; il medico ha aggiunto la terapia e l’ha ridotta a 145/78 mm Hg, ma il paziente si sente malissimo. Aveva preso la sua pressione sanguigna a casa ed era costantemente 145-150/75-80 mm Hg. Facciamo marcia indietro a causa dei sintomi, anche se la pressione non è troppo bassa?

Dr. Weber: In un paziente anziano, sarò guidato da ciò che è pratico. Se le letture a casa sono più basse, questo mi rassicura.

Dr. Moser: Ed è confortante sapere che i sintomi fastidiosi del paziente non sono dovuti a pressioni troppo basse. Ma, in alcuni casi, anche se la pressione a casa non è troppo bassa, la terapia potrebbe dover essere regolata a causa dei sintomi.

Dr. Weber: È vero; è utile sotto entrambi gli aspetti.

Dr. Moser: Una questione importante è la DBP e il flusso coronarico. Uno dei motivi per cui i medici non hanno perseguito vigorosamente il trattamento dell’ipertensione sistolica isolata è la paura del fenomeno della curva J. Un paziente si presenta con una pressione sanguigna di 170/85 mm Hg e il medico è preoccupato che se la sistolica viene ridotta da 170 mm Hg a 150 mm Hg, la diastolica potrebbe essere ridotta a <80 mm Hg, riducendo così il flusso sanguigno coronarico, che potrebbe almeno teoricamente precipitare un evento di cardiopatia ischemica in un soggetto anziano suscettibile. Credo davvero che questo sia uno dei motivi per cui i medici non perseguono la riduzione sistolica nei pazienti anziani.

Dr. Townsend: Sono d’accordo che è una scusa per non trattare. I dati dello SHEP hanno mostrato che una diminuzione della SBP di circa 3-4 mm Hg risulterà in una riduzione della DBP di solo 1 mm Hg. La caduta della DBP nei pazienti con un’ampia pressione del polso è effettivamente piccola rispetto alla caduta sistolica ottenuta con la terapia farmacologica. La curva J è stata enfatizzata eccessivamente, sulla base di un numero limitato di pazienti che hanno sperimentato un po’ più di dolore al petto dopo la riduzione della pressione sanguigna.

Dr. Weber: Sono d’accordo con questo. Infatti, anche se una certa riduzione del riempimento della circolazione coronarica si verifica durante la diastole, dobbiamo ricordare che la sostanziale caduta concomitante della SBP riduce la quantità di lavoro richiesto al ventricolo sinistro. Una modesta riduzione dell’apporto di sangue ossigenato al miocardio è tollerabile quando c’è una riduzione sproporzionatamente grande del lavoro del cuore.

Dr. Moser: Nello studio SHEP sembra che una diminuzione della DBP a <55 mm Hg o 60 mm Hg possa aumentare il rischio di eventi di cardiopatia ischemica, ma questo livello non è spesso raggiunto nella pratica clinica. Nello studio Hypertension Optimal Treatment, non c’erano prove, anche in pazienti con cardiopatia ischemica pre-terapia, che abbassare la DBP a <80 mm Hg aumentasse gli eventi. Come ha notato il Dr. Weber, abbassare la SBP è benefico e può annullare gli effetti della DBP bassa.

Dr. Townsend: Ci sono pazienti la cui DBP è di 70 mm Hg, con una SBP di 180-200 mm Hg. Un rischio deve essere bilanciato contro un altro, ma nella mia esperienza, la SBP è sempre stato il problema principale, e raramente ho diminuito la diastolica fino a 50 mm Hg nell’interesse di ridurre la sistolica a un intervallo ragionevole.

Dr. Moser: Forse, se la diastolica diminuisce a <60 mm Hg, dovremmo stare attenti ad ulteriori riduzioni della pressione sanguigna.

Dr. Townsend: Sono d’accordo.

Dr. Moser: Tra le modalità di trattamento più recenti, c’è qualcosa all’orizzonte che potrebbe essere più utile dei diuretici nel ridurre la SBP? Ci sono dei calcio-antagonisti che sono anche efficaci nel ridurre la SBP? Gli ACE-inibitori, gli ARB e i beta-bloccanti, anche se non sono così efficaci negli anziani, sono estremamente efficaci se somministrati con piccole dosi di un diuretico.

Dr. Weber: Attualmente c’è un notevole interesse per una nuova classe di farmaci chiamati inibitori della vasopeptidasi, che hanno una doppia modalità d’azione. Queste molecole non solo inibiscono l’ACE e producono effetti tipici degli ACE inibitori, ma aumentano anche la disponibilità di peptidi vasodilatatori endogeni (i cosiddetti peptidi natriuretici) mediante endopeptidi neutri, che sono enzimi necessari per la loro scissione. Queste azioni si traducono in una marcata caduta della pressione sanguigna. Questi farmaci, di cui omipatrilat è un esempio, possono essere utili nel trattamento dell’ipertensione sistolica e diastolica. Gli studi sull’omipatrilatat hanno dimostrato che ha un’efficacia maggiore, in particolare nella riduzione della SBP, rispetto a molti degli agenti attualmente disponibili.

Dr. Moser: Attendiamo dati sul risultato, così come dati a più breve termine, confrontandolo con altri farmaci. Per riassumere, le questioni principali discusse oggi sono le seguenti:

• Abbiamo evidenziato il fatto che la SBP elevata può essere stata ignorata fino a poco tempo fa come un significativo fattore di rischio cardiovascolare.

• A livelli di SBP che molti medici considerano solo moderatamente elevati (cioè, 150-155 mm Hg) c’è un rischio maggiore rispetto ai livelli di DBP che i medici hanno mostrato più preoccupazione (cioè, 95-100 mm Hg).

• Negli individui di età superiore ai 65 anni, probabilmente più di due terzi avranno ipertensione sistolica (SBP >140 mm Hg).

• Al momento, probabilmente non dovremmo abbandonare la pressione diastolica come fattore di rischio e probabilmente non dovremmo adottare la pressione del polso come misura del trattamento.

• Abbiamo metodi per abbassare la SBP che sono altamente efficaci, e gli studi clinici hanno dimostrato che ridurre la pressione sistolica anche di 10 o 15 mm Hg riduce sia gli ictus che gli eventi cardiovascolari.

• Non stiamo facendo il meglio che possiamo, forse perché non ci abbiamo lavorato abbastanza, forse perché fino a poco tempo fa abbiamo considerato la pressione sistolica poco importante, e forse perché i cambiamenti vascolari in alcuni anziani con ipertensione sistolica rendono difficile ridurre la pressione a livelli di obiettivo. Dovremmo, comunque, cercare di avvicinarci il più possibile all’obiettivo di 140 mm Hg.