Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011; 71: 123-130
ARTICO DI RICERCA
TEST DELL’IMPULSOCEFALO
Test dell’impulso della testa
Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.
1Ph. Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Tecnologo medico. Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Indirizzo per la corrispondenza
SUMMARIO
Introduzione: Nello studio della funzione dell’equilibrio, il test dell’impulso cefalico rappresenta uno strumento rapido, semplice e di facile interpretazione, che esplora l’indennità del riflesso oculo-vestibolare. Questo test ha recentemente guadagnato rilevanza come complemento al test calorico in vari contesti e non è stato esplorato nel nostro paese.
Obiettivo: Esplorare la sensibilità e la specificità di questo test nel nostro contesto locale, insieme a contribuire alla diffusione di uno strumento di crescente rilevanza in otoneurologia.
Materiale e metodo: Studio prospettico, cieco, di valutazione del test diagnostico. In un campione di pazienti consultati per vertigini acute, il test degli impulsi cefalici è stato eseguito al momento della consultazione iniziale e al momento del test funzionale della VIII coppia.
Risultati: 52 pazienti sono stati valutati, il 44% dei quali con disfunzione vestibolare secondo il test calorico classico come gold standard. La sensibilità del test dell’impulso cefalico era del 47,6% e la sua specificità dell’83,9%, con un valore predittivo positivo e negativo del 66,7% e del 70,3%. L’accordo del test tra due valutatori indipendenti era alto (Kappa = 0,84).
Discussioni: Nonostante una bassa sensibilità da sola, il test degli impulsi ha un’alta specificità e un ragionevole valore predittivo positivo. È anche altamente riproducibile, può essere eseguita in meno di un minuto e non genera nausea o altri sintomi nel paziente. Consideriamo questo test come un complemento allo studio della funzione vestibolare, con implicazioni pratiche nell’inizio precoce della terapia e con un potenziale importante in vari campi dell’otoneurologia.
Parole chiave: Riflesso oculo-vestibolare, test vestibolari funzionali.
ABSTRACT
Introduzione: Nella valutazione della funzione dell’equilibrio, il test di impulso alla testa è un test veloce, semplice e facile da interpretare, che esplora il riflesso vestibolo-oculare. Avendo acquisito nell’ultimo decennio una crescente importanza come complemento al tradizionale test calorico, questo test non è stato ancora esplorato nel nostro contesto.
Obiettivo: Valutare la sensibilità e la specificità di questo test nel nostro contesto, oltre a contribuire alla diffusione di uno strumento sempre più importante in otoneurologia
Materiale e metodo: Una valutazione prospettica, in cieco, del test diagnostico. In un campione di pazienti consultati per vertigini acute, il test di impulso alla testa è stato eseguito al momento della consultazione iniziale, e al momento del test funzionale del nervo VIII.
Risultati: Abbiamo valutato 52 pazienti, il 44% con disfunzione vestibolare come mostrato dai risultati del test calorico come gold standard. La sensibilità del test di impulso alla testa era del 47,6%, la sua specificità del 83,9%, con un valore predittivo positivo e negativo del 66,7% e 70,3% rispettivamente. L’accordo tra due esaminatori indipendenti era alto (Kappa = 0,84).
Discussione: Nonostante la sua bassa sensibilità, il test d’impulso ha mostrato un’alta specificità e un ragionevole valore predittivo positivo. Era anche altamente riproducibile e non genera nausea o altri sintomi nel paziente. Consideriamo questo test come un complemento alla valutazione della funzione vestibolare, con applicazioni cliniche che supportano l’inizio precoce della terapia. Crediamo che questo test per mantenere un potenziale significativo in varie applicazioni di sviluppo otoneurologico.
Parole chiave: Riflesso vestibolo-oculare, test di funzione vestibolare.
INTRODUCCIÓN
La funzione dell’equilibrio e l’equilibrio nel ser umano, risultato dell’integrazione neurosensoriale centrale di tre sistemi: visivo, propioceptivo e vestibolare1. La disfunzione periferica di quest’ultimo si manifesta classicamente come sindrome vertiginosa, ed è una delle consultazioni più frequenti in otorinolaringoiatria2.
A livello anatomico e funzionale, possiamo classificare la funzione vestibolare periferica in due parti: le strutture dipendenti dal nervo vestibolare superiore (canali semicircolari superiori e laterali, utricolo e una piccola parte del sacculo), e quelle dipendenti dal nervo vestibolare inferiore (canale semicircolare posteriore e la maggior parte del sacculo).
La valutazione della funzione del nervo vestibolare inferiore è ancora oggetto di dibattito e i test attualmente disponibili comprendono il test calorico minimo e, con una maggiore convalida internazionale, i potenziali evocati miogenici vestibolari (VEMP)3,4.
D’altra parte, il test calorico è il punto di riferimento storico e attuale per valutare la funzione del nervo vestibolare superiore, sia a occhio nudo che con il supporto della video-oculare-nistagmografia (quest’ultima è considerata il gold standard per questo parametro)3,5. Questo test si basa sulla stimolazione o inibizione della funzione tonica, principalmente del canale semicircolare laterale, inducendo un movimento dell’endolinfa attraverso un cambiamento della sua densità. Questo cambiamento sarebbe innescato dal cambiamento di temperatura causato dall’instillazione di acqua fredda o calda nel canale auricolare. Così, la stimolazione o l’inibizione vestibolare omolaterale è prodotta sfruttando una caratteristica fisica dell’endolinfa, che, come qualsiasi liquido, si muove su un asse verticale rispetto alla forza di gravità di fronte alle variazioni della sua densità (caratteristica che dipende dalla temperatura del liquido).
Nella pratica, è diventata una pratica standard instillare il canale uditivo esterno con acqua a due diverse temperature (17°C e 44°C), un effetto collaterale comune del test è quello di innescare un’intensa sensazione vertiginosa, che fa parte dell’interpretazione del test.
Il test dell’impulso cefalico rappresenta un’alternativa nella valutazione della funzione vestibolare, che ha guadagnato grande rilevanza nella letteratura negli ultimi anni. Si tratta di un test semplice, diretto e rapido, originariamente concepito come parte dell’esame fisico otoneurologico di base nel colloquio iniziale con il paziente. Tuttavia, questo test sta ora emergendo come un complemento formale al classico test calorico, valutando la funzione vestibolare in un modo molto più fisiologico6,7.
Questo test (che può essere trovato in letteratura come “head impulse test” o “head thrust test”) è basato sul riflesso oculovestibolare. Questo consiste nella compensazione dei movimenti della testa da parte dei muscoli oculari estrinseci, in modo che lo sguardo possa rimanere fisso su un oggetto nonostante i movimenti della testa, per quanto improvvisi e rapidi possano essere.
Un esempio di questo riflesso è mostrato nella figura 1. Quando la testa del paziente viene girata bruscamente dall’esaminatore (chiedendo di mantenere lo sguardo fisso su un punto distante e statico), si genera l’illusione che gli occhi “non si muovano” pur mantenendo la fissazione oculare sull’oggetto. Quello che succede in realtà è che ruotando la testa del paziente in un piano orizzontale, si stimola la funzione del canale semicircolare laterale omolaterale alla direzione della rotazione (in questo caso il canale laterale destro, data la rotazione verso destra). L’apparato vestibolare stimolato attiva a sua volta i muscoli estrinseci di entrambi gli occhi (retto mediale nell’occhio omolaterale e retto laterale nell’occhio controlaterale, inibendo a sua volta i muscoli antagonisti) per contrarsi in proporzione diretta al giro cefalico, muovendo entrambi gli occhi in modo compensatorio, riuscendo a mantenere lo sguardo fisso sull’oggetto. La descrizione precedente spiega i movimenti orizzontali sulla base dello stimolo del canale orizzontale, ma il riflesso vestibolo-oculare si verifica in tutte le direzioni dello spazio, occupando diverse combinazioni di canali semicircolari e muscoli oculomotori8.
Figura 1. Riflesso oculo-vestibolare normale.
In un paziente con disfunzione vestibolare questo riflesso è alterato e diminuito. Supponiamo una paresi vestibolare delle strutture dipendenti dal nervo vestibolare superiore destro (Figura 2). Quando l’esaminatore gira la testa del paziente verso destra, il canale orizzontale destro non viene stimolato (proprio perché la sua funzione è alterata e non risponde, o risponde in misura minore alla manovra). Non essendo stimolato, nessun impulso nervoso viene generato ai muscoli oculari estrinseci, che rimangono immobili rispetto alla testa, deviando lo sguardo dall’oggetto su cui erano fissati (Figura 2b). Questa apparente “deviazione oculare” manifesta la positività del test dell’impulso cefalico e rappresenta un’ipofunzione vestibolare. La sostanza reticolare, come nel nistagmo, corregge la posizione oculare alla posizione “attesa” (oggetto-fisso) innescando una saccade correttiva che riporta gli occhi all’oggetto (Figura 2c).
Figura 2. Riflesso oculo-vestibolare alterato, con una paresi vestibolare destra. Un aspetto importante è eseguire i giri cefalici con la testa inclinata di 30° verso il basso. Questo allinea i canali orizzontali con l’asse della rotazione della manovra, poiché la posizione anatomica naturale di questi canali semicircolari è proprio con una leggera inclinazione verso l’alto (Figura 3). Questa tecnica migliora la sensibilità e la specificità del test9.
 |
Figura 3. Inclinando la testa di 30° si allineano i canali orizzontali con un vero piano orizzontale quando si eseguono i giri cefalici. |
L’impulso cefalico fu originariamente concepito per essere eseguito a occhio nudo. In questa modalità la sua sensibilità (inclinazione della testa a 30°) è tra il 55% e il 72%, e la sua specificità tra il 78% e l’83%. Nel tentativo di migliorare questi valori, sono state implementate diverse tecniche per rilevare ritardi più sottili nel riflesso vestibolo-oculare.
Fino al 2009 il gold standard per questo test era il tracciamento tridimensionale della bobina corneale, un test relativamente invasivo in cui una bobina di rame viene installata come una lente a contatto nel paziente, che può essere tracciato punto a punto con sensori elettromagnetici10. Associato a un sensore fisso sulla testa del paziente, la velocità angolare di rotazione cefalica (movimento provocato dall’esaminatore) e la velocità angolare di rotazione oculare (movimento risultante dal riflesso vestibolo-oculare verso il controlaterale e compensatorio, registrato dalle bobine cocleari) possono essere registrati simultaneamente. Il rapporto tra le due velocità è noto come il guadagno del riflesso vestibolo-oculare. I valori vicini a 1 rappresentano un riflesso efficiente, mentre i valori vicini a 0 rappresentano un riflesso diminuito o patologico. Con questa tecnologia la sensibilità del test è di circa l’84%, con una specificità del 91%10.
Recentemente è apparsa una valutazione video-oculografica ad alta velocità del test dell’impulso cefalico. Questo strumento non invasivo ha raggiunto una sensibilità e specificità del 100% nel rilevare anomalie del riflesso vestibolo-oculare rispetto alle bobine corneali, rendendolo un possibile nuovo gold standard in questo test11.
L’utilità di questo test è maggiore in prossimità di una crisi vestibolare acuta o un evento. Un recupero del guadagno del riflesso vestibolo-oculare nel tempo è descritto anche due settimane dopo un episodio di neuronite vestibolare. Si postula che attraverso processi compensativi simili alla riabilitazione vestibolare, l’apparato vestibolare non colpito fornirebbe la funzione necessaria per mantenere l’inseguimento oculare6,7.
L’uso di questo test diagnostico non è stato valutato nel nostro paese, quindi il presente studio mira a determinare la sua sensibilità e specificità in un campione cileno, cercando anche di diffondere uno strumento potenzialmente utile in otoneurologia.
MATERIALI E METODI
È stato eseguito uno studio prospettico, cieco, di valutazione del test diagnostico.
Considerando una potenza statistica dell’80%, un errore alfa del 5% e basandosi sulle frequenze di positività del test e sulla presenza di paresi vestibolare nel modello di riferimento in studi precedenti e simili,3,7,9,11 è stata calcolata una dimensione del campione necessaria di 46 pazienti per trovare valori affidabili per il test in studio.
Il campione è stato scelto secondo i criteri di fattibilità (non probabilistico) e consisteva di pazienti assistiti da residenti che partecipano allo studio presso il dipartimento di otorinolaringoiatria della Pontificia Universidad Católica de Chile tra aprile e settembre 2010, che avevano consultato per instabilità o vertigine acuta (durata più di 20 minuti nella sua crisi iniziale, come criteri di inclusione) e che era stato indicato per lo studio VIII coppia dal loro medico curante. I criteri di esclusione includevano il nistagmo spontaneo al momento della consultazione o dello studio VIII par, o una storia di precedente malattia vestibolare nota.
Una valutazione pilota è stata eseguita su 10 pazienti, che è servita come addestramento al test per i residenti, i tecnologi medici e gli studenti di tecnologia medica che hanno partecipato allo studio.
Dopo questa fase è stata completata, i pazienti sono stati reclutati, con il consenso informato preventivo, per consultare i residenti partecipanti. In questo primo colloquio, l’anamnesi, l’esame otoneurologico di base (compreso lo screening per il nistagmo spontaneo senza lenti di Frenzel, l’esame craniale appaiato e il test cerebellare), e il test dell’impulso cefalico sono stati eseguiti dallo specializzando.
Questo è stato seguito da una richiesta per un esame VIII appaiato, in cui due tecnologi medici (o tirocinanti di tecnologia medica) hanno eseguito il test calorico classico e il test dell’impulso cefalico. Entrambi i tecnologi erano in cieco tra loro per quanto riguarda i risultati di entrambi i test.
Al nostro centro, il test calorico viene utilizzato con il supporto della video-oculonistagmografia a seconda delle possibilità economiche e delle preferenze del paziente, che è stato eseguito secondo la procedura standard. Inoltre, in quei casi in cui il test calorico è simmetrico, ma la sensazione vertiginosa provata durante il test assomiglia alla sintomatologia per cui il paziente è in consultazione, è il nostro protocollo abituale per sospettare un’alterazione del nervo vestibolare inferiore, e quindi chiediamo che lo studio sia completato con un test calorico minimo.
I risultati sono analizzati considerando solo il test calorico classico come gold standard (con o senza video-oculonistagmografia), e considerando separatamente il test calorico minimo come complemento.
I calcoli di sensibilità e specificità sono stati effettuati con SPSS 18.0 software, basato sulle valutazioni al momento dell’VIII par da parte di entrambi i tecnologi medici (non considerando per questa analisi la valutazione iniziale da parte dello specializzando, per evitare bias dovuti ai cambiamenti nei pazienti prodotti dalla differenza di tempo tra la consultazione iniziale e il momento dell’VIII par).
Il livello di accordo è stato anche confrontato, utilizzando l’indice Kappa, tra la valutazione del test dell’impulso cefalico eseguita dallo specializzando al momento del colloquio iniziale e la valutazione del tecnologo al momento dell’VIII coppia, cercando l’affidabilità intervalutativa.
RESULTATI
Sono stati valutati 52 pazienti, 9 dei quali con supporto video-oculonistagmografico e 43 con test calorico classico ad occhio nudo. In 2 casi, è stato richiesto anche un test calorico minimo come aggiunta. L’età media del campione era di 49,5 anni (deviazione standard 15,1 anni), dove il 56,8% erano donne. Il 40,4% del campione ha presentato paresi vestibolare nel test calorico classico, mentre il 3,8% ha presentato alterazioni esclusivamente nel test calorico minimo. Se consideriamo il test calorico minimo, il 44,2% del campione presentava paresi vestibolare, dato che questo test era positivo in entrambi i casi richiesti.
Non ci sono stati altri risultati all’interno del campione valutato, come la vertigine posturale parossistica benigna all’interno dei pazienti arruolati nello studio.
L’accordo tra lo specializzando e il tecnologo ha raggiunto un accordo sostanziale, con un valore Kappa di 0,84.
La tabella 1 dettaglia i risultati del test calorico incrociato con il test dell’impulso cefalico (i risultati che considerano anche il test calorico minimo sono dettagliati tra parentesi). La relazione tra positività dell’impulso cefalico e presenza di paresi vestibolare è statisticamente significativa (test Chi2 con p <0,01).
In base a questi dati, possiamo vedere nella tabella 2 come il test dell’impulso cefalico raggiunga una bassa sensibilità del 47,6%, ma una buona specificità del 81,9% (52,3% e 88,7%, rispettivamente se consideriamo il test calorico minimo come parte del gold standard). Il valore predittivo positivo era del 66,7% con un valore predittivo negativo del 70,3% (80% e 70,3% se si considera il test calorico minimo come parte del gold standard).
DISCUSSIONE
Nell’esperienza di questo studio, il test di impulso cefalico ha dimostrato di essere un test facile da imparare, eseguire e interpretare per lo studio della funzione vestibolare, avendo dimostrato di essere altamente riproducibile tra diversi valutatori (Kappa = 0,84).
I vantaggi di questo test includono la sua brevità di esecuzione (solo pochi secondi, all’interno della stessa manovra in cui si può esplorare la presenza di nistagmo spontaneo) e l’assenza di vertigini, nausea o capogiri secondari alla sua attuazione.
In questo studio abbiamo esplorato la sua utilità eseguita a occhio nudo, con un’inclinazione di 30° verso il basso, cercando di allineare i canali semicircolari orizzontali con l’asse di rotazione cefalica. In queste circostanze abbiamo ottenuto risultati di sensibilità e specificità paragonabili a quelli riportati in letteratura in condizioni simili.
Mentre la sensibilità è generalmente bassa, la specificità è relativamente alta. È descritto in letteratura che la positività di questo test, associata al sospetto clinico dell’otorinolaringoiatra, raggiunge valori predittivi positivi piuttosto alti, superiori all’85%3. Tuttavia, questo test da solo ha raggiunto un valore predittivo positivo del 66,6% nella nostra casistica. Così, due pazienti su tre che presentano un test d’impulso cefalico alterato (senza considerare nessun altro elemento dell’anamnesi nell’analisi, a parte l’aver presentato un’instabilità o una crisi di vertigine di almeno 20 minuti, motivo della consultazione), avranno effettivamente un’alterazione della loro funzione vestibolare utilizzando il test calorico classico come gold standard.
Questi parametri migliorano se si considera il test calorico minimo come parte del gold standard. Anche se l’obiettivo centrale della manovra è quello di stimolare il canale orizzontale, fisiologicamente anche i canali superiori e inferiori verrebbero stimolati. Non ci sono prove pubblicate che associno il test dell’impulso cefalico orizzontale ai potenziali evocati miogenici vestibolari (VEMP) come studio del coinvolgimento del nervo vestibolare inferiore. Tuttavia, è fisiologicamente previsto che una compromissione esclusiva del nervo vestibolare inferiore possa anche alterare il risultato del riflesso vestibolo-oculare esplorato in questo test.
Quindi, considerando sia il test calorico classico che il test calorico minimo come parametri che riflettono una compromissione della funzione vestibolare4, possiamo considerare che il test dell’impulso cefalico ad occhio nudo inclinato di 30° ha un valore predittivo positivo dell’80%.
Se consideriamo o meno il test calorico minimo come parte del gold standard, il test dell’impulso cefalico si impone come un grande complemento per rilevare l’ipofunzione vestibolare al momento della prima consultazione. È altamente probabile che in qualsiasi paziente con sospetta ipofunzione vestibolare, un test VIII accoppiato sarà comunque eseguito. Tuttavia, è frequente che questo test venga rimandato di qualche giorno, a causa della disponibilità del test o a causa dell’uso di farmaci al momento della prima consultazione che possono alterare il risultato della coppia VIII, come le benzodiazepine o gli antivertiginanti. Questa latenza tra l’indicazione di un VIII accoppiato e la conoscenza del risultato può rimandare l’inizio di terapie che si sono dimostrate utili per ridurre il danno alla funzione vestibolare, come l’uso di corticosteroidi sistemici12-14.
Quindi, la vera utilità pratica dei test complementari come l’impulso cefalico sta in un supporto concreto quando si decide di iniziare la terapia corticosteroidea precoce. Anche se questo trattamento non ha dimostrato di ridurre la durata o l’intensità dei sintomi nella crisi iniziale, sembra promuovere il recupero della funzione vestibolare e apparentemente ridurre sia l’instabilità residua e la probabilità di recidiva12-15. Alla luce delle prove attuali, l’inizio di corticosteroidi sistemici ad alte dosi sembra obbligatorio nei pazienti con un forte sospetto clinico di neuronite vestibolare che non hanno controindicazioni per questa terapia a causa di altre patologie sottostanti.
In altre applicazioni, diversi centri utilizzano la misurazione quantitativa del riflesso oculovestibolare, misurata da bobine cocleari o più recentemente da video-oculonistagmografia ad alta velocità, per valutare il declino acuto della funzione vestibolare come parametro di successo del trattamento intratimpanico con gentamicina in pazienti con malattia di Ménière. Questo contesto favorisce questo test rispetto al solito studio della coppia VIII, sia per la facilità con cui può essere ripetuto dopo ogni iniezione, sia per il fatto che misura l’ipofunzione acuta subito dopo l’azione della gentamicina8,16-18.
Sarà interessante rivedere in futuro, con il miglioramento e la diffusione dei metodi di analisi dei movimenti oculari sottili, se lo studio del riflesso vestibolo-oculare si affermerà come alternativa ragionevole per lo studio della funzione vestibolare, dove potrebbe raggiungere la sensibilità e la specificità del test calorico (senza il dispendio di tempo e l’abituale innesco di sintomi di conati di vomito del nostro attuale gold standard), e forse anche essere in grado di isolare la funzione di ogni canale semicircolare indipendentemente in tutti i possibili assi di rotazione della testa e non solo quello orizzontale.
BIBLIOGRAFIA
1. Visser J, Carpenter M, van.der.Kooij H, Vloem B. L’utilità clinica della posturografia. Clin Neurophysiol 2008; 119(11): 2424-36.
2. Yin M, Ishikawa K, Wong W, Shibata Y. Uno studio clinico epidemiologico in 2169 pazienti con vertigini. Auris Nasus Larynx 2009; 36: 30-5.
3. Wuyts F, Furman J, Vanspauwen R, VanderHeyning P. Vestibular function testing. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 19-24.
4. Riveros H, Callejas C, Nieme C, Gajardo P, Anabalón J, Correa C. Importanza clínica de la prueba calórica mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2007; 67: 217-21.
5. Fitzgeral G, Hallpike C. Studi nella funzione vestibolare umana: II. Osservazione sulla preponderanza direzionale del nistagmo calorico derivante da lesioni cerebrali. Cervello 1945; 65: 138-60.
6. Barti K, Lehnen N, Kohlbecher S, y c. Testa impulso test utilizzando video-oculografia. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 331-3.
7. Weber K, Aw S, Todd M, y c. Test di impulso orizzontale rileva vestibolotossicità gentamicina. Neurologia 2009; 72(16): 1417-24.
8. Carey J, Minor L, Peng G, Della-Santina C, Cremer P, Haslwanter T. Cambiamenti nel riflesso angolare vestibolo-oculare tridimensionale dopo gentamicina intratimpanica per la malattia di Ménière. J Assoc Res Otolaryngol 2002; 3(4): 430-43.
9. Shubert M, Tusa R, LE G, y c. Ottimizzare la sensibilità della spinta della testa per identificare l’ipofunzione vestibolare. Fisioterapia 2004; 84(2): 17-25.
10. Weber K, MacDougall H, Halmagyi G, y c. Test impulsivo della funzione del canale semicircolare utilizzando la video-oculografia. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 486-91.
11. MacDougall H, Weber K, LA M, y c. Il test di impulso della testa video: accuratezza diagnostica nella vestibolopatia periferica. Neurologia 2009; 73(14): 1134-41.
12. Goudakos J, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Corticosteroidi nel trattamento della neurite vestibolare: una revisione sistematica e meta-analisi. Otol Neurotol 2010; 31: 183-9.
13. Shupak A, Issa A, Golz A, Kaminer M, Braverman I. Prednisone Treatment for Vestibular Neuronitis. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.
14. Strupp M, Zingler V, Arbusow V, Nicklas D, Maag K, Dieterich M, et al. Metilprednisolone, Valacyclovir o la combinazione per la neurite vestibolare. N Engl J Med 2004; 351(4): 354-9.
15. Kammerlind A, Ledin T, EIB S, LM O. Follow up a lungo termine dopo una perdita vestibolare unilaterale acuta e confronto tra soggetti con e senza sintomi residui. Acta Otolaryngol 2005; 125: 946-53.
16. Minor L. Gentamicina intratimpanica per il controllo delle vertigini nella malattia di Meniere: segni vestibolari che specificano il completamento della terapia. Am J Otol 1999; 20(2): 209-19.
17. Park H, Migliaccio A, Della-Santina C, Minor L, Carey J. Search-coil head-thrust e test calorico nella malattia di Ménière. Acta Otolaryngol 2005; 125(8): 852-7.
18. Steenerson R, Hardin R, Cronin G. Iniezioni di gentamicina per la malattia di Ménière: confronto di punti finali soggettivi e oggettivi. Ear Nose Throat J 2008; 87(8): 452-6.