Indubbiamente sì. Per rischiare un’ulteriore tortura della metafora del divorzio dell’articolo, voglio suggerire che il PRCT dovrebbe ravvedersi, cercare una mediazione e chiedere ulteriore sostegno. Tutti gli schemi montati per migliorare l’assorbimento della ricerca sono indubbiamente interventi sociali e nella valutazione di tali programmi non esiste una “gerarchia di prove” concordata, ma piuttosto un “bricolage di approcci”. La scienza dell’implementazione, forse più di qualsiasi altro settore sanitario, ha lottato e discusso sull’approccio ottimale a questi progetti misti o ibridi. Qui evito qualsiasi tentativo di vincere la guerra dei paradigmi. La parte 2 si assume un compito più semplice, vale a dire suggerire di utilizzare l’opportunità presentata dai PRCT in modo diverso e più inclusivo. Inizia delineando una strategia di ricerca per imparare le lezioni generalizzabili della scienza dell’implementazione (Tabella 1) e conclude con un breve esempio che esemplifica l’approccio.
Posto così, un tale programma può sembrare terribilmente astratto. A questo rispondo in due modi. In primo luogo, questa visione del cumulo di conoscenza ha un notevole pedigree filosofico. In secondo luogo, il modello trova un utilizzo pratico se si esamina il corpo della ricerca su un intervento piuttosto che i singoli contributi.
Il processo di ricerca suggerito nella Tabella 1 corrisponde strettamente alla teoria di Popper sulla crescita della conoscenza scientifica, che poggia molto sull’idea di una progressiva ‘eliminazione degli errori’ (Fig. 2). Applicata alla scienza dell’implementazione, la strategia si svolge come segue. La ricerca inizia con l’identificazione iniziale di un problema (P1), in questo caso sulla mancanza di trasferimento delle conoscenze. Viene presentata una teoria provvisoria del programma (TT1) che potrebbe offrire una soluzione, incarnata in un particolare schema per migliorare l’assorbimento della ricerca nella pratica. Lo schema è messo alla ricerca e invariabilmente incontra un successo misto. Questo risultato è considerato provvisorio e suscettibile di revisione alla luce dei risultati successivi. Ulteriori progressi dipendono dall’ispezione sia dei successi che dei fallimenti del programma con particolare attenzione all’eliminazione degli errori (EE1). Questo esame porta ad una comprensione più sfumata del problema (P2), una soluzione raffinata (TT2), e più ricerche, favorevoli o meno. L’eliminazione di ulteriori errori (EE2) è lo stimolo alla conoscenza progressiva. Il processo si ripete poi indefinitamente.
Teoria di Popper della crescita della conoscenza come ‘Congetture e confutazioni’. Fonte (autore)
C’è un processo di congetture e confutazioni nella scienza dell’attuazione? Come notato, molti autori sono inclini a trasmettere un indebito senso di certezza, finalità e universalità nei loro risultati di ricerca. Ma allo stesso tempo, se si esamina il progresso attraverso il corpo della ricerca, si deve raccontare una storia più incerta e veritiera. Ci rivolgiamo alla letteratura per un’esemplificazione della Tabella 1.
Passo uno
Urge che i PRCT allarghino il loro mandato e diventino studi di casi multimetodo. Il consiglio che gli RCT dovrebbero incorporare un elemento qualitativo è del tutto comune, anche se ci sono differenze di opinione sul fatto che il collegamento sia meglio servito attraverso interviste aperte, valutazione di processo, analisi delle variabili intervenienti, valutazione basata sulla teoria, valutazione realista e così via. Coerente con tutti questi, anche se raramente messo in questo modo, è il suggerimento che tali indagini dovrebbero anche essere considerate studi di caso, indagando uno dei molti modi in cui tali interventi potrebbero essere configurati.
Non dobbiamo cercare troppo lontano per un esempio qui, perché lo studio PEMs è stato effettivamente affiancato da una “valutazione di processo basata sulla teoria”. Quest’ultimo studio ha usato un mix di questionari standardizzati e interviste aperte per accertare gli atteggiamenti dei medici verso l’intervento e la loro esperienza, e così facendo comincia a spiegare il risultato nullo del PRCT. In breve, lo studio qualitativo scopre atteggiamenti positivi verso lo screening della retinopatia, una profonda conoscenza della sua disponibilità e una forte intenzione di attuare i rinvii, che esiste prima e dopo l’intervento. Eppure sappiamo dal PRCT che i tassi di riferimento rimangono statici (e deludenti). La spiegazione che emerge dalle interviste aperte è che una serie di fattori “post-intenzionali” smussano la volontà espressa di fare riferimento. Questi sono presentati per mezzo di citazioni illustrative dai destinatari, che affrontano un insieme diversificato di preoccupazioni pratiche – la preferenza dei medici per il proprio giudizio, opinioni contrastanti sull’efficacia dello screening, vincoli e pressioni di tempo, l’onere amministrativo del rinvio, il disinteresse di alcuni pazienti per lo screening, la non copertura dello screening da parte di alcuni piani assicurativi, i lunghi tempi di attesa e l’inaccessibilità di alcuni servizi di screening.
Abbiamo la prima visione di un circolo virtuoso di spiegazione. Il PRCT rigoroso assicura il risultato, ma non può dire perché l’intervento è inefficace. L’interrogazione qualitativa approfondisce una serie di processi sottostanti che mostrano come l’esperienza dei medici, le preferenze dei pazienti e i vincoli amministrativi possano essersi combinati per generare il risultato imprevisto. Questo costituisce un resoconto altamente plausibile del fallimento del programma, ma che non può ancora essere generalizzato. Ci sono due impedimenti.
In primo luogo, tutti i dati di cui sopra (quantitativi e qualitativi) si riferiscono alle specificità della gestione dell’assistenza sanitaria e alle preferenze di diversi gruppi di stakeholder in quel luogo e in quel momento. Rimane un caso di studio unico. Il secondo e più interessante deficit deriva da una limitazione abituale di tale analisi qualitativa, vale a dire che “l’analisi della variazione tra tipi di informatori non è esplicitamente riportata” (, il nostro corsivo). Così, abbastanza tipicamente e come nel riassunto di cui sopra, Grimshaw et al. producono una lista di “temi” assortiti che descrivono le molte ragioni per cui gli operatori possono trascurare o resistere alla linea guida su misura. Ciò che è chiaro dal loro contenuto, ma che non viene riportato, è che queste reazioni divergenti alla PEM saranno particolari per specifici sottogruppi di pratiche e professionisti. Solo alcuni preferiranno fidarsi del proprio giudizio; solo alcuni mancheranno di supporto amministrativo; solo alcuni dei loro pazienti avranno problemi di accesso. E senza conoscere l’identità esatta e la grandezza relativa di queste varie circoscrizioni, non possiamo sapere se lo stesso risultato netto sarebbe seguito in altri contesti. Non possiamo generalizzare.
Per riassumere, l’aggiunta della descrizione qualitativa alla valutazione quantitativa fornisce una base di prove più completa per capire il destino di un intervento, ma sono necessarie ulteriori strategie di ricerca per giudicare se è probabile che quel destino si ripeta.
Il secondo passo
segna l’inizio della strategia per organizzare meglio questi frammenti di prove. La chiave è l’introduzione di costrutti teorici per ampliare la portata esplicativa di tali risultati locali. Questo approccio evita la nozione statistica che la generalizzazione è basata sulla tipicità – cioè, la pretesa che l’intervento studiato sia “rappresentativo” di una più ampia popolazione di interventi da cui è tratto. Il programma PEMs è un sistema complesso composto da un intervento adattivo, un luogo, un sistema amministrativo, un percorso di comunicazione, una popolazione di pazienti, diversi livelli di operatori, una forma di regolamentazione finanziaria, un tipo di servizio sanitario, e così via. Nessuno studio può pretendere di essere rappresentativo di tutte queste caratteristiche.
L’alternativa qui suggerita sostituisce il “programma” con la “teoria del programma” come unità di base dell’analisi. Le teorie del programma si riferiscono alle idee di base di un intervento, il ragionamento proposto sul perché dovrebbe funzionare. Tali teorie sono generiche. Ricorrono continuamente nella pianificazione del programma e nell’elaborazione delle politiche (per una panoramica delle teorie della scienza dell’implementazione si veda Nilsen). La caratteristica di tali teorie è che operano a un livello di astrazione superiore a quello degli interventi concreti, come quello qui in esame. L’astrazione, o abduzione come viene talvolta chiamata, è essa stessa una potente alleata della generalizzazione. Spieghiamo un evento particolare come un caso riconoscibile di una classe più ampia di casi, come una variazione su un tema, di cui abbiamo già una certa conoscenza preliminare. La comprensione esistente fornisce idee provvisorie sui punti di forza e di debolezza di quella classe di programmi, che forniscono un’idea di cosa aspettarsi in ogni nuova applicazione, intuizione che viene poi ulteriormente raffinata in un’ispezione più attenta di ogni incarnazione della teoria del programma.
Così, invece di considerare il “2005-Onatario-stampato-messaggi-educativi-schema-per-aumentare-il-pratico-riferimento-per-lo-screening-retinico” come un caso unico (cosa che è), lo percepiamo come un’altra istanza di un’idea consolidata (cosa che è anche). Allora, di cosa è un caso PEMS? Qual è l’antica teoria del programma? Non ho accesso, naturalmente, al pensiero esatto dei responsabili di questo specifico intervento. Ma ci sono molti indizi. I PEM fanno parte dell'”industria delle linee guida per la pratica clinica” o del “movimento per la cura standardizzata”. L’idea generica è di portare ordine e prevedibilità al comportamento degli operatori fornendo autorevoli “promemoria”, “aggiornamenti”, “protocolli”, “bollettini”, “educazione professionale continua”. In tutti i casi, il messaggio è il mezzo. L’assunto sottostante, la teoria dell’intervento comune, è perfettamente semplice, vale a dire che – gli operatori sanitari ben informati e ben qualificati risponderanno a, e cercheranno di seguire, informazioni professionalmente approvate e basate sull’evidenza.
Il punto cruciale, da ripetere, è che sappiamo già molto su questa teoria e sui suoi profondi limiti. L’informazione può avere auguste credenziali, ma sulla sua carta l’autorità è raramente in grado di contrastare preferenze personali profondamente radicate, pressioni di tempo, routine esistenti e vincoli istituzionali. Ironicamente, i risultati della miriade di studi che ci hanno parlato delle molte ragioni per cui i professionisti non leggono le pubblicazioni di ricerca formali, e che sono stati responsabili dell’introduzione della scienza dell’implementazione, si ripresentano in uno schema di implementazione che cerca di coinvolgere i professionisti con bollettini probatori fatti su misura, inviati direttamente per posta. Non dovremmo essere sorpresi. Anche se c’è una profonda accettazione dei consigli offerti, alcuni operatori non ne terranno conto perché le esternalità quotidiane del loro lavoro continuano a prevalere.
Questo ci porta alla prossima caratteristica di un approccio di teoria del programma. Queste teorie, come gli interventi che sostengono, sono fragili e fallibili. Sappiamo quindi molto sulla “teoria delle linee guida” perché, in decine di applicazioni, è stata provata e trovata inadeguata. Così, nello stesso modo in cui astraiamo le idee che sono alla base di un intervento, abbiamo anche bisogno di costruire ulteriormente le teorie del programma che forniscono ipotesi astratte sulle condizioni che spiegano il successo o il fallimento. I decisori politici hanno una serie di idee su un programma, che spesso si incontrano con le idee molto diverse degli operatori. La caratteristica dell’approccio della teoria del programma è che presuppone risultati misti. In questo caso, il compito è quello di costruire teorie su quale tipo di professionisti in quale tipo di pratica, è probabile che ascoltino (o ignorino) la guida.
Anche se lo scopo è quello di trattarle come ipotesi astratte e formali, non c’è nulla di esoterico o erudito in queste teorie.Nota 1 Per esempio, se si fa riferimento al sottostudio qualitativo di Grimshaw et al sulle risposte alla retinopatia PEM, ci sono diverse ipotesi implicite e non verificate che suggeriscono quali professionisti e quali pratiche potrebbero avere risposte diverse. Per esempio, forse il più semplice dei molti temi scoperti per non aderire alla guida su misura è la “fiducia nella propria valutazione clinica”. Quale sottogruppo di professionisti potrebbe ragionare così? Un’ipotesi elementare è che si tratti di una risposta che cresce con l’esperienza dell’operatore, una proposizione che potrebbe essere testata empiricamente con un confronto dei cambiamenti nei tassi di riferimento tra “veterani” e “nuovi arrivati”.
Il vero punto di trattare questa “ipotesi dell’esperienza” come una teoria del programma è che ne siamo a conoscenza. Sappiamo da una miriade di studi che l’aderenza alle linee guida non è ottimale. Abbiamo quindi una solida aspettativa che un ‘differenziale di esperienza’ possa emergere come problema nelle migliaia di altre linee guida che esistono per ogni condizione, test e trattamento. Ma quello che non sappiamo è il modo in cui l’esperienza fa la differenza. L’esperienza è più che il numero di anni che un professionista trascorre nell’imbracatura. L’esperienza porta con sé anche l’autonomia, l’anzianità, le responsabilità di gestione, gli impegni professionali, la conoscenza specialistica, la crescente familiarità con le condizioni, con i pazienti e con “il sistema”, e così via. Ci saranno sempre alcune sottili variazioni in ciò che costituisce “esperienza” e seguendo l’idea e le sue conseguenze attraverso una serie di studi di casi possiamo costruire una comprensione del suo impatto differenziale. Le teorie sono lì per essere testate e raffinate, ritestate e ri-raffinate – ed è da questo processo che avviene la generalizzazione.
Terzo passo
Come dovrebbero essere testate le teorie del programma? Un passo cruciale qui è cambiare l’enfasi su ciò che costituisce l’explanandum nella ricerca di prova. Tutti gli interventi di KT hanno fortune miste e spiegare la multiformità dovrebbe essere un obiettivo chiave. Il focus analitico dovrebbe essere sui “modelli di risultato” piuttosto che sui “risultati” o sugli “effetti eterogenei” piuttosto che sugli “effetti netti”. Questa proposta ha incontrato una notevole resistenza. Il modello standard, anche dopo l’avvento del pragmatismo, è quello di confrontare i risultati nei gruppi trattati e non trattati, il PRCT con una potenza statistica sufficiente a rilevare in modo affidabile un effetto netto come base per testare quella che è ancora vista come la domanda fondamentale sui risultati – l’intervento ha “funzionato”? Con sempre maggiore frequenza, l’indagine qualitativa viene aggiunta per costruire un quadro composito del ragionamento dei destinatari chiave, che possono aver contribuito all’effetto osservato.
Questo modello è persistito nonostante una considerevole letteratura clinica che dimostra che, quasi senza eccezione, ci sono soggetti che sperimentano benefici maggiori e minori all’interno della “popolazione trattata”. La nozione di buon senso che i trattamenti non funzionano per tutti è catturata in termini clinici come eterogeneità degli effetti del trattamento (HTE) e le sue implicazioni sono notevoli, come in questa famosa citazione da Kravitz et al.
“Quando è presente l’HTE, il modesto beneficio attribuito a molti trattamenti può essere fuorviante perché i modesti effetti medi possono riflettere una miscela di benefici sostanziali per alcuni, pochi benefici per molti e danni per pochi”.
Questa proposizione ha ancora più valore se consideriamo la costruzione degli studi pragmatici. L’HTE è presente anche negli studi sull’efficacia dei farmaci di fase tre, che hanno criteri di inclusione ed esclusione molto attentamente delimitati e che impiegano una moltitudine di ulteriori controlli. L’idea stessa degli studi pragmatici è quella di indagare in ambienti del mondo reale in cui tali controlli sono allentati. Su ogni dimensione del grafico PRECIS ci sarà una variazione di input incorporata. Ne consegue che l’HTE è particolarmente prominente nei PRCTS a causa del loro stesso design, un’osservazione estremamente profonda ma ampiamente ignorata da Segal et al. Il significato del risultato riassuntivo, l’effetto netto del trattamento, è quindi diminuito. Nel caso di programmi sociali come il PEMS, l’effetto medio e nullo del trattamento può ben riflettere, per parafrasare Kravitz, una campagna di informazione che ha avuto un’influenza sostanziale su alcuni operatori, passata inosservata da altri per molti, e ha agito come un altro fastidioso disincentivo per pochi.
Tale eventualità tende ad essere trascurata nei PRT in generale e nel nostro particolare esempio del trial PEMS. La priorità dei trialisti è sempre quella di proteggere la validità interna garantendo, attraverso la randomizzazione, che ci sia un equilibrio di caratteristiche e potenziali predisposizioni tra il gruppo sperimentale e quello di controllo. Da questo punto di vista, Zwarenstein et al. riportano una soddisfacente corrispondenza tra le pratiche sperimentali e quelle controllate in termini di “composizione di genere”, “luogo di formazione”, “dimensioni della pratica” e, nel nostro esempio evidenziato, “anni di esperienza degli operatori”. Il fatto che queste e altre caratteristiche dei destinatari siano distribuite uniformemente tra le condizioni sperimentali e di controllo non significa che le circostanze che riflettono non abbiano alcuna influenza sul fatto che gli aggiornamenti educativi siano seguiti. Lascia ancora aperta la possibilità che ci siano sostanziali differenze di sottogruppo e di sottoprocesso nella risposta alla guida che, come nello scenario di Kravitz, possono rimanere non rilevabili nell’effetto netto.
Questa eventualità può essere studiata identificando e confrontando i risultati tra gruppi diversamente disposti. L’analisi qualitativa può fornire importanti indizi su queste probabili predisposizioni. Ma ancora una volta il premio della comprensione di risultati eterogenei spesso non si realizza a causa di una tradizione piuttosto diversa in questa forma di indagine. L’analisi qualitativa ha a lungo coltivato la “descrizione spessa”. Come nel sottostudio di Grimshaw, l’obiettivo è quello di catturare, spesso attraverso l’analisi tematica, l’intera gamma di atteggiamenti verso il programma. L’intenzione di molte analisi qualitative è di essere complete piuttosto che analitiche. L’obiettivo è quello di raggiungere la “saturazione” nella descrizione delle disposizioni dei soggetti piuttosto che seguire le conseguenze comportamentali delle diverse disposizioni.
L’inevitabilità di un impatto irregolare negli interventi studiati nella scienza dell’implementazione cambia la domanda di ricerca. L’obiettivo finale non è quello di stabilire se gli interventi funzionano. Piuttosto, ciò che deve essere ricercato, compreso, consigliato e sfruttato è il loro impatto differenziale.
Fase quattro
Avendo ipotizzato una nuova agenda per la scienza dell’implementazione, cioè indagare le molteplici contingenze che contribuiscono ai successi e ai fallimenti delle teorie del programma, rimane da fornire un resoconto dei disegni di ricerca che possono realizzare questo compito. Ho già sostenuto la necessità di un approccio guidato dalla teoria che coinvolga sequenze o serie di studi, utilizzando approcci con metodi misti. Chiaramente, c’è una serie di disegni prospettici e retrospettivi che potrebbero essere adatti a questo scopo. Ma quello che voglio sottolineare qui sono due semplici strategie analitiche che sono fondamentali nella ricerca di prove generalizzabili.
Nel gergo della ricerca sui casi, queste strategie sono chiamate analisi ‘within-case’ e ‘cross-case’. Come potrebbero essere impiegate nell’indagine della teoria delle linee guida? Nel primo caso, si identificano diversi sottogruppi di destinatari di una linea guida, si ipotizzano differenze nelle loro predisposizioni e nel loro comportamento nei confronti del consiglio, e si generano dati per testare queste congetture. Il raggiungimento dell’aderenza alle linee guida, tuttavia, non riflette solo le persone coinvolte, ma i loro ruoli, le loro reti, le loro organizzazioni e i più ampi ambienti normativi in cui lavorano. Per mettere in luce queste influenze è necessario uno studio incrociato dei casi, con confronti scelti per riflettere i risultati che possono essere generati in diversi luoghi istituzionali che ricevono la linea guida.
L’apprendimento aumenta quando questi tagli analitici sono applicati in sequenza. La conoscenza esistente dei punti di forza e delle debolezze, dei vincitori e dei perdenti, delle precedenti incarnazioni della teoria del programma sono incorporati nella scelta dei comparatori nell’indagine 1. Alcune di queste ipotesi saranno sostenute e altre saranno confutate. Ciò fornisce lo stimolo per l’indagine 2, che rivede la teoria del programma e adatta i gruppi di confronto nel tentativo di spiegare l’eterogeneità emergente dei risultati. Le teorie del programma rivedute rimangono fragili. Incontrano conformità e anomalie, e la ricerca continua attraverso altri studi di caso nel tentativo di appianarle (vedi Fig. 2).
Questo completa lo schema di una strategia a metodo misto per valutare le strategie di implementazione generiche. Un po’ come le linee guida cliniche, i precetti metodologici hanno significato solo se trovano un uso pratico. Questo mi porta all’ultima supplica in un documento di suppliche, vale a dire dare il benvenuto all’uso crescente dell’analisi within-case e cross-case nella scienza dell’implementazione. Ho solo lo spazio per abbozzare quattro brevi esempi che esemplificano il caso degli studi di caso multi-sito, a metodo misto, guidati dalla teoria. Queste illustrazioni partono da dove gli esempi precedenti si sono fermati, vale a dire con la nostra teoria iniziale e altamente fallibile del programma che gli operatori sanitari risponderanno alle linee guida professionalmente approvate e basate sull’evidenza e la nostra teoria di implementazione di prima ipotesi e di buon senso che “l’esperienza dell’operatore” farà la differenza nella loro adozione.
Grove et al. esaminano le risposte dei chirurghi ortopedici alle linee guida NICE sulla sostituzione totale dell’anca in tre ospedali del NHS. Questi chirurghi senior hanno risposto alle linee guida in modi abbastanza diversi a seconda dell’impostazione. Nel caso A, un centro accademico situato all’interno di un’unità traumatologica e ortopedica, i chirurghi avevano una “visione positiva della conoscenza formale e codificata”, erano “abituati a rispondere alle domande utilizzando un quadro di riferimento più ampio per la popolazione” e compilavano la loro “documentazione di protocollo propria collegata a una guida clinica”. Il caso C, un reparto ortopedico in un ospedale universitario, ha fornito il contrasto estremo, con i chirurghi che hanno riferito di “non aver mai visto il processo NICE delle loro organizzazioni”, che “apparteneva al dominio gestionale e amministrativo”. Qui, i chirurghi preferivano una “conoscenza resiliente ed esperienziale costruita nel tempo” basata sulla “sensazione innata della chirurgia”. L’esperienza spinge questi clinici senior in direzioni opposte – a seconda del contesto.
Rycroft-Malone et al. hanno esaminato le risposte alle “cure basate su protocolli” in uno studio multicaso tra infermiere, ostetriche e visite sanitarie, ecc. Gli strumenti hanno incontrato risposte molto diverse. In linea con la nostra ipotesi primitiva, gli autori riportano che gli operatori con più esperienza “o non facevano riferimento ad essi o li usavano in modo flessibile”. Inoltre, come da tesi, gli operatori junior hanno percepito i protocolli come ‘utili risorse informative’. Ma ci sono un paio di colpi di scena significativi. In alcuni contesti l’autorità portata dalle linee guida è vista come un rafforzamento. La standardizzazione di ciò che costituisce una buona pratica, “ha permesso l’estensione dei ruoli tradizionali e ha facilitato la pratica autonoma, che a sua volta ha portato a una maggiore assistenza e servizi guidati da infermieri e ostetriche”. Al contrario, “in contesti in cui ci sono frequenti cambiamenti di personale o che si affidano a personale interinale”, la guida è stata “inclusa nei materiali di introduzione e nelle valutazioni delle competenze”. In queste situazioni, livelli relativamente alti di aderenza derivano dal fatto che la linea guida è stata coscritta e istruita.
Moule et al. hanno valutato un programma di miglioramento della qualità che incorporava le linee guida del NICE sull’uso degli anticoagulanti per ridurre gli ictus da fibrillazione atriale (FA) in sei pratiche generali nel Regno Unito. Le risorse sono state utilizzate in modo variabile. Ancora una volta l’esperienza del medico e le idee preconcette si sono rivelate importanti – ma con ulteriori variazioni sul tema. In questo caso, alcuni dei medici più esperti con competenze personali hanno assunto la leadership dello schema e hanno aiutato a spingere la guida in uno schema di revisione e follow-up. In altre pratiche, spesso in cui il medico di base lavorava in isolamento, mancava la “mentalità di sistema” … per consentire loro di seguire/monitorare i pazienti”. In questi casi, l’affidamento sull’esperienza e sul giudizio personale era in gran parte dovuto alla mancanza di un’infrastruttura formale per servire le linee guida.
Spyridonidis e Calnan hanno usato un confronto longitudinale, all’interno di un caso e tra casi, per valutare come l’attuazione di due linee guida del NICE, sull’insufficienza cardiaca cronica (CHF) e sull’obesità, si è svolta nel tempo. La loro enfasi è sull’adattamento “dell’intero sistema” alle linee guida e quindi esaminano le prospettive dei dirigenti professionali, senior e middle manager, medici ospedalieri, medici di base, infermieri e professionisti sanitari alleati. Le linee guida, come sempre, sono seguite “in modo variabile”; la loro implementazione vacilla “avanti e indietro” mentre le diverse parti interessate riflettono sulle loro conseguenze rivali. Per esempio, un’opzione della linea guida NICE sull’obesità era la chirurgia bariatrica. A seguito di un’impennata nei rinvii bariatrici, la direzione ha rapidamente riscritto la linea guida per razionare una procedura costosa. In un altro esempio, la linea guida del NICE sull’insufficienza cardiaca raccomandava l’uso di beta-bloccanti, che non erano inclusi in un altro schema del NHS, il Quality and Outcomes Framework (QOF), che remunerava i medici di base per soddisfare una serie di indicatori di performance. L’implementazione della raccomandazione del NICE si è bloccata in attesa di una convergenza tra le rispettive politiche.
Molti, molti altri studi di casi simili potrebbero, naturalmente, essere consultati per approfondire la comprensione dell’erratica adozione delle linee guida.Footnote 2 Il punto è che iniziando con una relativa teoria astratta del programma, piuttosto che una foresta di iniziative separate, un programma di ricerca di studi within-case e between-case può iniziare a sbloccare le variazioni nei risultati che seguono abitualmente l’attuazione delle linee guida. Così, nel caso in questione, ho iniziato con la rozza teoria dell’implementazione secondo la quale il personale giovane era più incline a rispettare le linee guida approvate a livello professionale, mentre gli operatori esperti erano più propensi a fidarsi del proprio giudizio. Questa teoria è piena di buchi o, come Popper potrebbe preferire, ha un urgente bisogno di “eliminazione degli errori”. Così, scopriamo che i professionisti esperti possono essere esponenti entusiasti delle linee guida – se lavorano in istituzioni orientate a prospettive epidemiologiche più ampie. Scopriamo che la preferenza di alcuni professionisti veterani per il proprio giudizio risiede in realtà nella loro mancanza dell’infrastruttura di sistema per implementare una nuova linea guida. Scopriamo che alcuni membri relativamente giovani del personale abbracciano effettivamente le linee guida – ma lo fanno sulla base del fatto che offrono autonomia e potere, piuttosto che fornire la saggezza della ricerca. Scopriamo che altri gruppi subordinati seguono le linee guida approvate dalla ricerca semplicemente perché sono incorporate nell’induzione e nella formazione. Scopriamo che gli operatori ben disposti verso le nuove linee guida sono spesso ostacolati nell’applicazione degli schemi perché altre parti interessate (spesso con più potere) percepiscono che i cambiamenti avranno conseguenze dannose nelle loro sfere operative.