Immagini come questa paziente evocano la paura e l’ansia che molti dentisti provano nel trattare l’eccessiva usura dei denti. Il restauro di denti usurati è una delle imprese più difficili che i dentisti tentano. C’è una notevole complessità nel restauro di questi casi.
La paura deriva da diverse considerazioni e incognite:
- Progettare il piano corretto
- Quanti denti da restaurare
- Mancanza di spazio restaurativo
- Paura di denti fratturati, porcellana, impianti, ecc.
- E la mancanza di fiducia sul successo del caso
Ma una delle più grandi preoccupazioni e ostacoli al restauro di denti usurati è determinare la necessità di alterare la dimensione verticale dell’occlusione (VDO).
La VDO sembra un “voodoo” per molti dentisti. C’è una significativa “vaghezza” che riguarda la dimensione verticale. Questo disagio crea un’agitazione interna e fa sì che alcuni dentisti evitino di discutere i segni e i sintomi dell’usura dei denti con i loro pazienti. A causa del disagio intorno al restauro e all’alterazione della dimensione verticale, è più facile per il dentista “guardare” e “monitorare” la progressione dell’usura, piuttosto che pianificare, progettare e restaurare la situazione.
È stato detto, “in un restauro protesico esteso (di dentizione usurata) la scelta di alterare la dimensione verticale è ‘il’ problema essenziale (Rebibo)”. Parlando con molti dentisti, credo che questa affermazione sia vera. La convinzione è che i denti molto consumati comportano una perdita di struttura del dente e una corrispondente perdita di dimensione verticale. A causa di questa significativa perdita di struttura, sarà necessario un cambiamento di dimensione verticale. Questo non è sempre vero.
L’attrito generalizzato non significa sempre che la VDO è stata persa e la verticale deve essere cambiata. È la paura del dentista di cambiare la dimensione verticale che impedisce un’azione appropriata.
Questo articolo definisce la VDO e fornisce alcuni criteri specifici per la valutazione, la decisione e l’azione per un cambiamento della verticale.
Il Glossario dei Termini Protesici definisce la VDO come “l’altezza facciale inferiore misurata tra due punti quando i membri occludenti sono in contatto”. Più precisamente, la VDO si riferisce alla posizione verticale della mandibola in relazione alla mascella quando i denti superiori e inferiori sono intercuspidati nella posizione più chiusa.
La dimensione verticale si riferisce all’occlusione posteriore piuttosto che all’occlusione anteriore (rapporto). La VDO si riferisce alla rotazione della mandibola rispetto all’asse della cerniera condilare dell’articolazione temporomandibolare. La quantità di rotazione (movimento mandibolare) influenzerà il posizionamento verticale della mandibola. Così, la dimensione verticale è un punto di riferimento per l’altezza inferiore del viso. Esaminerò questo punto in modo più dettagliato tra breve.
Quando si contempla il restauro di denti gravemente usurati, il dentista deve includere la dimensione verticale come parte dell’albero decisionale della pianificazione. Ci sono cinque criteri che sono considerati per cambiare la dimensione verticale:
- Altezza protesica
- Rapporto occlusale anteriore
- Tipologia scheletrica
- TMJ
- Estetica facciale
Cambiare la VDO in denti usurati è un impegno significativo. Questo cambiamento restaurativo richiederà una quantità significativa di odontoiatria. Richiederà il restauro di almeno un’arcata e sarà lungo e costoso per il paziente. Prima di prendere qualsiasi decisione su un cambiamento verticale, devono essere intraprese una pianificazione e una progettazione significative.
I principi della pianificazione del trattamento generato dalla faccia, come insegnato e sostenuto da Spear Education, devono essere implementati. Il “design basato sul risultato” per le posizioni dei denti all’interno del viso del paziente’deve essere determinato. Un esame completo con fotografie adeguate, modelli montati sull’arco facciale e concetti di pianificazione del trattamento FGTP deve essere completato prima di procedere a un piano di restauro.
La collaborazione specialistica è appropriata come parte di un processo di restauro definitivo. Le strategie di prevenzione e le misure conservative dovrebbero essere le principali priorità del clinico. “Cambiare la VDO dovrebbe essere iniziato solo quando un trattamento protesico completo è giustificato (Abduo e Lyons)”. Detto questo, guardiamo i cinque criteri per cambiare la dimensione verticale.
Altezza protesica
Uno dei fattori primari nel determinare e iniziare un cambiamento della dimensione verticale è la presenza o l’assenza di un’adeguata altezza dei denti. I casi di dentizione usurata mancano di struttura dentale come risultato dell’usura. La modifica della verticale può dipendere dalla quantità di struttura dentale disponibile per il processo restaurativo.
Se esiste una mancanza di spazio restaurativo, l’apertura della dimensione verticale è appropriata e necessaria. Se rimane un’adeguata struttura dentale, può non essere necessaria alcuna modifica della verticale. L’aumento della verticale dovrebbe essere preso in considerazione per ospitare uno spazio adeguato per i materiali da restauro.
La letteratura fa riferimento a un minimo di 4 mm di altezza della preparazione del dente (posteriore) necessaria per la resistenza e la forma di ritenzione. Può essere possibile con i materiali e i sistemi adesivi di oggi spingere questo limite a 3mm. Ma una ferula adeguata è il fattore determinante. Anche se la chirurgia di allungamento della corona può aiutare in altezze di corona inferiori a 3mm, bisogna considerare il rapporto corona-radice rimanente.
La prognosi a lungo termine di un restauro dentale è direttamente collegata alla quantità di altezza rimanente del dente (preparazione). Nel progettare una ricostruzione dall’usura dei denti, devono essere determinate le altezze protesiche posteriori e anteriori. Il cambiamento della dimensione verticale influisce sia sul segmento anteriore che su quello posteriore.
La “regola dei terzi” entra in gioco in queste situazioni. Questa regola afferma che se si verifica 1 mm di apertura verticale nella regione posteriore, ci sarà una corrispondente apertura verticale di 3 mm nella regione anteriore. La “regola dei terzi” è facilmente osservabile su un articolatore. Questo rapporto può essere utilizzato efficacemente da una posizione di relazione centrica, per guadagnare spazio negli anteriori, con un minimo cambiamento verticale nei posteriori.
Rapporto occlusale anteriore
Il rapporto dei denti anteriori si riferisce alle posizioni overbite e overjet dei denti anteriori. In un normale rapporto incisivo di classe I ci sono 3-4 mm di overjet e 2-3 mm di overbite (in media). I contatti funzionali sono importanti per la guida anteriore e devono essere mantenuti.
In una situazione in cui l’overbite è troppo profondo (>4mm) e l’overjet troppo minimo (<2mm), l’interferenza dei denti può portare all’usura delle vie, alla mobilità dei denti, all’apertura interprossimale dei denti e all’irritazione dei tessuti. In alternativa, un overbite e un overjet troppo ridotti possono comportare una mancanza di guida anteriore e un aumento dell’usura dei denti posteriori. Cambiare la dimensione verticale può aiutare ad alleviare entrambe le situazioni. Il cambiamento verticale migliorerà la funzione, ridurrà i modelli di usura e minimizzerà la quantità di preparazione dei denti necessaria.
Il ripristino e la gestione della guida anteriore è fondamentale per il successo nella riabilitazione di denti usurati. L’alterazione della dimensione verticale può essere una componente chiave di questo successo. L’immagine fornita fa riferimento a come il cambiamento della VDO influenza il rapporto dei denti anteriori. In una situazione di morso aperto, la chiusura della dimensione verticale avvicinerà i denti anteriori, creando un rapporto più ideale.
In alternativa, l’apertura di un morso profondo fornirà una maggiore distanza tra gli incisivi. Una guida meno profonda può essere raggiunta. Questo diminuisce l’overbite e l’overjet. Bisogna fare attenzione nelle situazioni di apertura di classe II. La rotazione verso il basso della mandibola creerà una condizione di Classe II maggiore che potenzialmente aumenta l’overjet. L’uso di modelli montati a gomito aiuterà a visualizzare i cambiamenti nei rapporti dei denti anteriori quando la VDO è aperta o chiusa.
Tipologia scheletrica
Ci sono diversi modelli di base nella dimensione verticale della faccia. Le mandibole possono crescere sia in direzione verticale che orizzontale. Questi tipi verticali di modelli di crescita facciale sono stati classificati come dolicofacciale (noto anche come tipo a viso lungo o iper-divergente), brachifacciale (noto anche come tipo a viso corto o ipo-divergente) e mesofacciale (tipo a viso medio o neutro, normo-divergente).
L’altezza del ramo e l’angolo goniale sono elementi chiave nella determinazione dei tipi scheletrici del viso. Un angolo goniale acuto è associato ad un piano mandibolare piatto e ad un individuo di tipo brachy-facial. In alternativa, l’individuo di tipo dolico-facciale ha un angolo goniale ottuso e un angolo del piano mandibolare più ripido.
I modelli di crescita laterale sono comunemente noti come modelli di crescita Angles-Type: Angles Classe I, Classe II e Classe III. Questi tipi di classe sono basati sulle relazioni molari e cuspidi relative alla lunghezza mandibolare. Queste classificazioni e terminologie coinvolgono dettagli complessi di crescita e sviluppo.
La VDO è il risultato dell’equilibrio muscoloscheletrico durante la crescita. La linea di fondo è che la VDO dei pazienti è direttamente correlata alla lunghezza e all’altezza mandibolare. L’analisi cefalometrica non dà il valore ideale della dimensione verticale, ma il modello scheletrico può fornire indicazioni sulla prevedibilità dell’apertura o della chiusura della VDO.
TMJ
Una ATM stabile è fondamentale per tentare un cambiamento di successo nella dimensione verticale occlusale. Poiché la rotazione rigorosa intorno all’asse della cerniera è utilizzata come punto di riferimento/inizio per la determinazione della VDO, è importante che la relazione centrica o una postura centrica adattata sia raggiungibile.
La malattia o disfunzione intra-articolare deve essere prima valutata e stabilizzata prima di iniziare i cambiamenti della dimensione verticale. Un esame completo dell’ATM ha lo scopo di rivelare patologie articolari come lo spostamento del disco, il crepitio, la mobilità mandibolare e la capacità dell’articolazione di essere caricata in funzione. Inoltre, l’analisi radiografica (come la radiografia panoramica, la CBCT o la risonanza magnetica, se necessario) viene utilizzata per chiarire la corretta anatomia dell’articolazione e le posizioni condilari.
L’evidenza di un cambiamento osteoartritico o di un’anomalia della superficie condilare preclude un cambiamento della dimensione verticale fino alla stabilizzazione. Inoltre, i pazienti che potrebbero avere difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti neuromuscolari che si verificano con un cambiamento di OVD (ad esempio, il Parkinson o i pazienti anziani) dovrebbero essere evitati. La terapia con bite occlusale viene utilizzata per aiutare a stabilizzare e valutare la posizione dell’articolazione prima delle misure restaurative complete.
Estetica facciale
I determinanti dell’estetica facciale sono il profilo sagittale, l’aspetto dei tessuti facciali, la morfologia delle labbra e la visualizzazione dei denti. Un’altezza facciale piacevole è l’obiettivo di un cambiamento della dimensione verticale. La modifica della VDO non influenzerà la dinamica del labbro superiore rispetto alla visualizzazione dei denti a riposo (a meno che non si utilizzi una procedura di osteotomia mascellare).
L’altezza facciale inferiore è il parametro di riferimento. In una normale analisi anatomica del viso, le altezze del viso medio e inferiore dovrebbero essere approssimativamente 50-50 l’una rispetto all’altra. La perdita di VDO dovuta all’usura dei denti può influenzare negativamente l’aspetto del viso. A causa dell’eccessiva usura dei denti, la rotazione mandibolare in avanti può provocare uno pseudoprognatismo.
Questo crea anche un potenziale di ulteriore usura dei denti da bordo a bordo. Contorno facciale alterato, bordi vermigli ristretti e una commissura troppo chiusa sono alcuni degli effetti negativi, da un punto di vista facciale, con la perdita di dimensione verticale.
Anche se la perdita di dimensione verticale dell’occlusione può contribuire alla perdita di altezza facciale, aumentare la dimensione verticale attraverso il restauro, anche di 6 mm, può non cambiare l’aspetto facciale da solo. L’aumento della VDO non dovrebbe essere intrapreso solo per il miglioramento dell’estetica facciale.
Quando ci si trova di fronte a dentizioni gravemente usurate, i cambiamenti nella dimensione verticale occlusale diventano una considerazione significativa come parte del processo di trattamento. I cambiamenti della VDO possono influenzare i risultati biologici, meccanici ed estetici.
Una delle chiavi per determinare l’effettivo cambiamento della VDO è studiare il caso su modelli montati a gomito e articolati. L’influenza del cambiamento verticale può essere facilmente osservata sia nell’occlusione anteriore che in quella posteriore. La posizione dei denti anteriori e il contatto (overbite e overjet), insieme alla guida incisale, diventano immediatamente evidenti. Si osserva anche il bisogno di spazio restaurativo.
Anche se l’aspetto facciale, la salute dell’ATM e la tipologia scheletrica sono parametri importanti nel processo decisionale, le motivazioni primarie per un cambiamento della VDO sono i requisiti di spazio restaurativo e le relazioni dei denti anteriori.
Jeffrey Bonk, D.D.S., è un membro della Spear Resident Faculty.
Abduo, J. e K. Lyons. “Considerazioni cliniche per aumentare la dimensione verticale occlusale: una revisione”. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. “Valutazione della correlazione dell’altezza del ramus, dell’angolo goniale e dell’altezza dentale con diverse forme facciali in individui con disturbi del morso profondo.” Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, e O. Laplanche. “Stima cefalometrica della dimensione verticale dell’occlusione”. Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., “The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. “Dimensione verticale dell’occlusione: le chiavi di decisione”. rivista internazionale di stomatologia & medicina dell’occlusione 2.3 (2009): 147.