Total Pelvic Exenteration for the Treatment of Advanced Primary or Recurrent Pelvic Neoplasia | Cirugía Española (English Edition)

Introduzione

Il termine exenterazione pelvica o eviscerazione si riferisce alla resezione completa in blocco di almeno due strutture organiche contigue della pelvi, necessaria per ottenere margini chirurgici negativi nei casi di neoplasie avanzate degli organi pelvici. Nell’exenterazione pelvica totale (TPE), tutti gli organi della vera pelvi negli uomini e nelle donne vengono rimossi. Nelle donne, l’exenterazione può anche essere anteriore (rectum-sparing) o posteriore (bladder-sparing). Il TPE e l’exenterazione posteriore possono essere sopralavorati o infralavorati, cioè con o senza conservazione del levator ani e del moncone anorettale.1 Le exenteration possono estendersi a strutture vascolari, linfatiche, muscolari e persino ossee (resezione/exenteration pelvica composita).2

La TPE fu descritta da Brunschwig nel 1948 come procedura palliativa per il trattamento del cancro cervicale avanzato.3 Un miglioramento di tale procedura prevedeva l’uso di parte dell’ileo come diversione urinaria, come descritto da Bricker nel 1950. In seguito, la TPE fu descritta come trattamento per il cancro rettale avanzato e, nel 1981, fu pubblicato per la prima volta il suo utilizzo per la recidiva locoregionale del cancro rettale.4

I tumori primari avanzati del retto (APRT) rappresentano il 5%-20% dei tumori del retto e, senza trattamento, la sopravvivenza mediana è inferiore a 1 anno, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni di solo il 5%.5 Anche dopo una resezione potenzialmente curativa, il 2%-30% dei pazienti con cancro del retto va incontro a una recidiva locoregionale (LRR); in assenza di una nuova resezione, ciò si traduce in una sopravvivenza media di 7-8 mesi. Anche se la chemioradioterapia (CRT) può controllare o alleviare i sintomi locali per un certo tempo e prolungare la sopravvivenza di 10-17 mesi, la resezione radicale è l’unica opzione curativa.5

Il trattamento del cancro cervicale ed endometriale avanzato include la CRT; tuttavia, il 25% dei pazienti va incontro a recidiva locale non metastatica. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni delle pazienti con carcinoma cervicale ricorrente trattate con TPE è del 45% (25%-55%), il che giustifica questo approccio in casi ben selezionati.6 I risultati a lungo termine della TPE per altri tumori pelvici (sarcomi, tumori urologici non differenziati, ecc.) sono i più difficili da sistematizzare a causa della loro rara frequenza.

La TPE è stata storicamente associata a un’elevata morbilità e mortalità post-operatoria. Tuttavia, gli ultimi risultati pubblicati indicano che la TPE è una procedura sempre più sicura grazie ai progressi nei test di imaging, un’attenta selezione dei pazienti, il coinvolgimento multidisciplinare e il miglioramento delle tecniche chirurgiche e delle cure postoperatorie.4 Tuttavia, ci sono pochi riferimenti attuali relativi alla TPE in Spagna.

Lo scopo di questo articolo è stato quello di analizzare la morbilità-mortalità e la sopravvivenza globale e libera da malattia nei nostri pazienti trattati con TPE.

Materiali e metodi

Abbiamo condotto una revisione retrospettiva dei pazienti sottoposti a TPE da giugno 2006 a dicembre 2013, dopo una ricerca di codici di eviscerazione pelvica femminile (ICD-9 68.8) e maschile (ICD-9 57.71) nell’archivio e nel database dell’ospedale.

Le cartelle cliniche dei pazienti sottoposti a TPE sono state riviste e i seguenti dati sono stati registrati in un database: variabili demografiche, data dell’intervento, giorni di degenza postoperatoria, diagnosi o tipo di tumore (colorettale, genitourinario o altro, primario o ricorrente), tipo di TPE (sopra o infralevator, esteso o meno ad altri organi o strutture), tipo di resezione UICC (R0, R1, R2), forma di ricostruzione (urostomia e colostomia, colostomia umida o urostomia e anastomosi colorettale/anale), gestione della cavità pelvica residua, risultati e stadiazione patologica, somministrazione di radiochemioterapia preoperatoria o postoperatoria, complicazioni postoperatorie (Clavien-Dindo7) e tardive (oltre 30 giorni) e condizione del paziente (libero da malattia, data di recidiva e/o morte) entro maggio 2014.

Tutti questi pazienti sono stati valutati dai corrispondenti comitati tumori multidisciplinari e, anche se la maggior parte degli interventi erano condivisi, la divisione di chirurgia colorettale era responsabile di tutti i pazienti sottoposti a TPE.

Abbiamo analizzato i dati con il programma SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). La sopravvivenza globale (OS) e la sopravvivenza libera da malattia (DFS) sono state calcolate, rispettivamente, dalla data di resezione alla data del decesso o della perdita al follow-up e alla comparsa della prima recidiva. Il metodo Kaplan-Meier è stato utilizzato per analizzare la sopravvivenza. Il test log-rank è stato utilizzato per l’analisi univariata delle curve di sopravvivenza. Abbiamo considerato i valori P

Risultati

Tra le date indicate sono state eseguite 121 esenzioni o eviscerazioni pelviche: 30 erano esentazioni anteriori per malattie uroginecologiche, 57 erano esentazioni posteriori per tumori del retto o della giunzione rettosigmoidea con coinvolgimento dell’utero o della vagina o viceversa, e 34 erano TPE, che rappresentano il gruppo di pazienti che abbiamo analizzato in questo articolo. La Fig. 1 mostra la popolazione e la localizzazione dei tumori sottoposti a TPE con follow-up completo.

Fig. 1.

Dati estratti dalla serie di esenterazione pelvica totale in studio. M: maschio; F: femmina.

(0.1MB).

I dati demografici e parte dei dati clinici analizzati nei nostri pazienti sono riportati nella tabella 1. Come mostrato, la serie è composta principalmente da uomini; l’età mediana era di 62 anni (range: 40-82) e l’origine dei tumori che più frequentemente richiedevano il TPE era l’APRT. Tutti i tumori di origine ginecologica erano tumori cervicali o endometriali ricorrenti.

La maggior parte dei casi di TPE erano supralevati. Una resezione R0 è stata ottenuta nel 70% delle serie (85% nelle APRT); ciò ha richiesto l’estensione della resezione monoblocco e l’inclusione di anse di ileo, il cieco in tre casi, il coccige in un caso e una vulvectomia e vaginectomia completa in altri due casi.

Più frequentemente, la ricostruzione del tratto urinario e digerente è stata fatta con un doppio stoma (Bricker-Wallance II e sigmoidostomia), seguita da Bricker-Wallance II e anastomosi colorettale (con stoma protettivo in tre casi e senza stoma divergente in otto casi) e la meno frequente è stata la colostomia umida a doppia canna.

La gestione o il trattamento della cavità pelvica risultante dopo un TPE non era omogeneo. Quando è stato possibile, è stato utilizzato un lembo di omento peduncolato per riempire la pelvi, isolatamente o in combinazione con reti biologiche o assorbibili, e in tre casi abbiamo deciso di riempire la pelvi svuotata con una protesi mammaria. In cinque casi, è stato realizzato un lembo miocutaneo peduncolato del muscolo retto addominale anteriore per la ricostruzione della vagina o della ferita pelviperineale risultante dal TPE infralevatore.

La tabella 1 elenca i reperti patologici più significativi riferiti alle APRT. Dei 19 casi, 15 (79%) avevano pT4, infiltrazione tumorale delle strutture incluse nel campione, e in 4 (21%) casi l’adesione alle strutture era di natura infiammatoria o fibrosa, senza una vera invasione tumorale. In base alla classificazione WHO, c’erano adenocarcinomi mucinosi in sei casi e un adenocarcinoma a cellule ad anello di sigillo in un caso (paziente con colite ulcerosa di lunga data). Una mediana di 17 adenopatie (IQR 12-25) è stata ottenuta nei campioni studiati; nella maggior parte di essi non c’era invasione linfatica del tumore. Nell’analisi istologica dei campioni, tre tumori della prostata e un tumore della vescica non diagnosticati in precedenza sono stati trovati incidentalmente.

L’uso della CRT, anche nei casi di APRT, non era molto uniforme. Solo sette (36%) tumori di origine colorettale includevano l’uso preoperatorio di radioterapia a lungo termine (con chemioterapia) o a breve termine a causa della presenza di tumori mucinosi estesi, con fistolizzazione genitourinaria, perineale o vulvare, o nel caso di pazienti gravemente debilitati. La radio o la chemioterapia adiuvante postoperatoria è stata somministrata nel 26% di questi casi.

La tabella 2 mostra la morbilità postoperatoria della serie raggruppata con la classificazione di Clavien-Dindo.7 La mortalità era nulla e il 67,5% dei pazienti ha avuto una complicazione, che ha comportato una degenza mediana di 17 giorni (IQR 13-30). La complicazione più comune era l’ileo prolungato. Cinque pazienti (14,6%) hanno richiesto un nuovo intervento nel periodo postoperatorio per motivi diversi (deiscenza dell’anastomosi colorettale, urinoma dovuto a fistola uretero-ileale, bypass femoro-femorale dovuto a occlusione e ernia inguinale incarcerata). Cinque altri pazienti (14,6%) hanno dovuto essere operati a causa di complicazioni sorte durante il follow-up (nefrectomia dopo una nefrostomia complicata, rimozione della protesi mammaria a causa di un’infezione persistente e complicazioni legate alla conservazione dei monconi ano-rettali nella TPE sopralavorale).

Con un follow-up mediano di 23 mesi (IQR 13-45) dopo un TPE, 21 (62%) pazienti sono vivi senza evidenza di malattia, 12 (35%) sono morti per progressione della malattia o malattia intercorrente (un caso) e un (3%) paziente è vivo con malattia ricorrente.

Sul numero totale di pazienti della serie, la OS e la DFS a 2 anni erano rispettivamente del 67% e del 58%. Le mediane di OS e DFS nella serie erano 59 mesi (95% CI: 26-110) e 39 mesi (95% CI: 14-64), rispettivamente. Dato che l’evento (ricaduta o morte correlata alla malattia) non si è verificato nel 50% dei pazienti con APRT, la mediana di OS e DFS non può essere calcolata per questo gruppo (la Fig. 2 mostra che più del 50% era vivo e libero da malattia alla fine dello studio); altrimenti, la OS e DFS a 2 anni per questo gruppo di pazienti erano 69.6% e 62,3%, rispettivamente (Fig. 2).

Fig. 2.

Curve di sopravvivenza totale e sopravvivenza libera da malattia dalla serie globale di exenterations (n=34) e da pazienti con carcinoma colorettale primario (n=19).

(0.4MB).

Le curve di OS e DFS sono state confrontate tra APRTs e LRRs, e tra le resezioni R0/R1 con il test log-rank. Abbiamo trovato solo una differenza significativa nella DFS tra le resezioni R0 e R1. Il piccolo numero di pazienti con tumori ricorrenti e resezioni R1 potrebbe spiegare questi risultati (Figg. 3 e 4).

Fig. 3.

Curva di sopravvivenza libera da malattia. Confronto tra carcinoma rettale primario e ricorrente (log-rank).

(0.16MB).

Fig. 4.

Curva di sopravvivenza libera da malattia. Confronto tra resezioni R0 e R1 (log-rank).

(0.13MB).

Discussione

Come in altre serie contemporanee,4,8-10 eseguiamo TPE principalmente per trattare le APRT. Una revisione sistematica sulle TPE per le APRT4 riporta una sopravvivenza a 5 anni del 52% (range 31%-77%) e una sopravvivenza mediana di 35,5 mesi (range: 14-93 mesi). Queste cifre sono inferiori per i TPE dovuti a carcinoma rettale ricorrente, con una sopravvivenza a 5 anni del 18% (range: 0%-37%) e una sopravvivenza mediana di 18 mesi (range: 8-38 mesi), indicando la prognosi peggiore per questo sottogruppo di pazienti.

I test di imaging preoperatorio e la scelta dei casi ci hanno permesso di eseguire il 70% delle resezioni R0 nella serie complessiva, e l’85% nel caso delle APRT, percentuali simili a quelle di altre recenti pubblicazioni.4,8-10 Questo fornisce la prova delle differenze tra l’esecuzione di una TPE per le APRT rispetto alla LRR per quanto riguarda una resezione potenzialmente curativa con margini liberi. Questo si traduce nelle significative differenze relative alla DFS tra le resezioni R0 e R1 che abbiamo trovato.

D’altra parte, il 21% dei casi di cancro rettale avanzato è stato classificato come pT3, il che implica che l’adesione alle strutture genitourinarie era di natura infiammatoria o fibrosa, non dovuta a infiltrazione tumorale. Va notato che tre dei quattro pazienti con pT3 avevano ricevuto una CRT preoperatoria. Anche intraoperatoriamente, l’incertezza rimane tra il rischio di causare una diffusione del tumore e la necessità di eseguire una resezione estesa. Questi risultati sono coerenti con altre pubblicazioni che riportano il 20%-56% di campioni di TPE non infiltrati agli organi genitourinari.4,6,11 Nei casi ricorrenti, le principali cause di incertezza derivano dall’assenza di un piano chiaro nelle pareti laterali pelviche e dalla difficoltà di differenziare l’infiltrazione dall’adesione fibrosa al coccige e al sacro. In questi casi, la resezione estesa a strutture ossee, vascolari e nervose anatomicamente ben definite ottiene un aumento delle resezioni R0.11,12 D’altra parte, la CRT non è un’opzione reale o valida nei casi di tumori in pelvi precedentemente irradiati, tumori mucinosi estesi, fistole retto-genitali o fistole esterne al perineo o alla vulva, o pazienti gravemente debilitate. Questo deriva dai dati relativi al fatto che solo il 62% dei nostri pazienti con APRT ha ricevuto la CRT, una cifra un po’ più bassa rispetto ad altre serie, anche se quelle serie includono sia APRT che LRR.4,8-11

Solo il 20% dei tumori primari del retto erano pN1-2, indicando che questi tumori avanzati sono relativamente meno linfotropi. La forte presenza di tumori mucinosi (più espansivi che infiltranti) in questa serie può produrre una distorsione in questa direzione. Insieme all’obesità e alla malattia ricorrente, il coinvolgimento linfonodale è stato indicato come il principale fattore di cattiva prognosi per il TPE nelle APRT.8,9 I carcinomi cervicali o endometriali hanno un alto tasso di coinvolgimento linfatico, che giustifica l’esecuzione sistematica di almeno una linfoadenectomia otturatoria bilaterale, con un’implicazione prognostica diversa da quella del cancro colorettale.6

Nel secolo scorso, la mortalità post-operatoria precoce storica dopo TPE era del 23%.3,4 Ovviamente, i progressi in molti campi della medicina e della chirurgia hanno contribuito a diminuire la morbilità e la mortalità. La revisione sistematica di Yang et al., su serie di TPE tra l’anno 2000 e il 2012 indica una mortalità mediana del 2,2% (range: 0%-25%), e una morbilità del 57% (range: 37%-100%).4 Dei nostri pazienti, il 67,5% ha avuto una complicazione postoperatoria, il 14,6% ha richiesto un intervento chirurgico durante il ricovero e un ulteriore 14,6% un intervento per complicazioni tardive. La mortalità e la morbilità nulle ottenute sono simili a quelle di altre serie attuali, con una degenza simile ai dati sostitutivi della morbilità complessiva.6,8-10

La principale fonte di morbilità post-operatoria risiede nella diversione o ricostruzione urinaria, vaginale e intestinale e nella gestione della risultante cavità pelvica vuota.

Anche se la ricostruzione intestinale e genitourinaria dopo un TPE è possibile in alcuni pazienti senza la necessità di stomizzare,13 la maggior parte dei pazienti non ha questa possibilità (a causa della resezione dell’uretra membranosa o dell’exenterazione infralevatoria) o hanno una pelvi molto fibrosa o irradiata e richiedono una doppia diversione. In genere, le doppie deviazioni vengono eseguite con due stomie separate. Il condotto ileale di Bricker è la procedura più utilizzata come diversione urinaria, ma non è esente da problemi. L’incidenza di stenosi ureteroile, idronefrosi, pielonefrite ricorrente o funzione renale compromessa silenziosa si verifica fino al 20% dei casi,4,6,13 che richiedono un follow-up per tutta la vita. Un’alternativa è la diversione urinaria e fecale con l’uso di un unico stoma mediante colostomia umida a doppia canna, una procedura che è tecnicamente diversa dalla colostomia umida tradizionale non consigliata. Con questa procedura, il gruppo di Bellvitge ha pubblicato una delle serie più lunghe in letteratura, con risultati soddisfacenti e paragonabili, in termini di morbilità urinaria, al doppio stoma, Bricker e colostomia, separettamente.14 La nostra esperienza con sei casi è molto limitata per trarre conclusioni. La procedura è più veloce, evita un’anastomosi ileo-ileale e richiede un unico stoma, facilitando l’uso di un lembo miocutaneo rettale anteriore, se necessario, e può essere più accettabile per i pazienti malati; tuttavia, la gestione degli strumenti di stomaterapia non è così semplice e, inoltre, è necessaria una sorveglianza a causa della possibilità di infezioni del tratto urinario ascendente.

Il bacino privo di organi, e frequentemente irradiato, è associato a complicazioni come ascessi, ostruzione intestinale, fistola intestinale o deiscenza delle ferite perineali. L’apporto di tessuto vascolarizzato, come l’omentoplastica o i lembi miocutanei, aiuta a riempire la cavità vuota e a ridurre la morbilità.15 In generale, un’omentoplastica è troppo piccola per riempire l’intera pelvi, quindi le reti biologiche o altri tipi di reti possono essere utilizzate contemporaneamente o in alternativa per riparare il pavimento pelvico.15 Abbiamo usato una protesi mammaria per riempire la pelvi in tre occasioni e questa può essere una buona opzione quando è necessaria una radioterapia post-operatoria16 o quando è necessaria una ricostruzione del transito intestinale mediante anastomosi colorettale, impedendo all’intestino tenue di entrare nella pelvi.17

Anche se il 62% delle TPE che abbiamo eseguito erano sopralavoratori, abbiamo ricostruito il transito intestinale solo nella metà di esse, lasciando un moncone anorettale abbandonato e pinzato nelle restanti. Questa è stata la principale causa di reinterventi tardivi nella serie, a causa di problemi di deiscenza, suppurazione continua e fistolizzazione, e quindi, completare l’escissione anorettale sembra più consigliabile in caso di mancata ricostruzione, come menzionato anche da altri autori.18

Oggi il pattern di morbilità-mortalità del TPE è simile a quello di altri interventi chirurgici maggiori; tuttavia la natura deturpante dell’intervento e la necessità di un prolungato processo riabilitativo danno maggior rilievo alla valutazione della qualità della vita che ne deriva. A questo proposito, due studi19,20 indicano che la qualità della vita dei pazienti con sopravvivenza libera da malattia prolungata sottoposti a TPE per APRT non differisce da quella dei pazienti trattati con una resezione rettale standard o da quelli che non hanno richiesto una diversione urinaria.

In sintesi, la TPE è una procedura potenzialmente curativa per le neoplasie pelviche viscerali avanzate con un profilo morbilità-mortalità attualmente accettabile. Un’adeguata selezione dei pazienti e un approccio multidisciplinare sono fondamentali per migliorare i risultati.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.