Il debridement superficiale può essere eseguito in una sala operatoria minore sotto anestesia topica. Proparacaina o tetracaina in gocce possono essere usate a questo scopo. Si raccomanda l’uso di un microscopio operatorio.
Procedura
Posizionare uno speculum palpebrale per tenere aperte le palpebre, e sbrigliare l’epitelio sovrastante il calcio con una lama chirurgica oftalmica o una spatola.
Applicare 0,05 mol, 1,5% acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) neutro disodico alla superficie corneale, se disponibile. Le spugne Weck-cel imbevute di questa soluzione possono essere usate a questo scopo. In alternativa, la soluzione può essere posta in un bagno d’acqua sopra la cornea per limitare l’esposizione oculare.
I depositi di calcio vengono poi rimossi con una raschiatura decisa della superficie corneale con una spatola smussata o un Beaver Blade n. 64 o n. 69. (Una spatola Paton funziona bene con un’altra spatola). (Una spatola Paton funziona bene.) Spesso, è necessario applicare la soluzione, seguita dal raschiamento più volte per rimuovere la placca. L’obiettivo primario è quello di liberare l’asse visivo. I depositi di calcio sottili possono venire via in 5 minuti, mentre le placche spesse possono richiedere 30-45 minuti per dissolversi.
Una volta che i depositi sono stati raschiati, può essere fatta una valutazione della levigatezza dello stroma sottostante. Se la superficie è molto irregolare, la cheratectomia fototerapeutica con un laser ad eccimeri può essere eseguita per lisciare la superficie. Idealmente, questa procedura viene eseguita nello stesso setting.
Nota che il laser ad eccimeri non dovrebbe essere usato per rimuovere il calcio. Il tentativo di rimuovere la cheratopatia a bande con il solo laser ad eccimeri comporterà un significativo astigmatismo irregolare, poiché la cornea, non il calcio, sarà ablata preferibilmente. Il ruolo dell’eccimero è quello di lucidare la superficie dopo che la placca è stata rimossa.
Irrigare accuratamente l’occhio dopo la procedura per rimuovere la soluzione EDTA dalla superficie congiuntivale e dai fornici.
Posizionare una lente a contatto a benda sulla cornea. In alternativa, si possono usare cerotti a pressione o pomate antibiotiche frequenti.
I casi più avanzati, in particolare quelli che invadono la membrana di Bowman, possono richiedere una tecnica di cheratectomia lamellare più estesa con anestesia retrobulbare e controllo del campo chirurgico in sala operatoria. Queste procedure sono realizzate al meglio con una Beaver Blade seguita dalla lucidatura con spugna Weck-cel. Una lucidatura più estesa della membrana di Bowman esposta con una fresa diamantata rotante può minimizzare l’astigmatismo irregolare dopo una cheratectomia estesa. La facilitazione della rimozione del calcio con l’applicazione dell’EDTA è stata raccomandata in passato, ma è caduta in disgrazia a causa della mancanza di studi controllati, dell’assenza di ampie serie di casi, e delle difficoltà nell’ottenere l’EDTA dalle farmacie di composizione.
La cheratectomia estensiva crea inevitabilmente sanguinamento limbare, soprattutto nei casi associati a neovascolarizzazione corneale superficiale o cheratite interstiziale. È importante controllare questo sanguinamento solo con la pressione o con vasocostrittori topici, poiché l’applicazione del cauterio può danneggiare le cellule staminali limbari.
Una lente a contatto morbida a bendaggio terapeutico (CTL) è strumentale al recupero dopo lo sbrigliamento o la cheratectomia lamellare. La CTL fornisce un significativo sollievo dal dolore, una protezione dall’interruzione dell’ammiccamento della riepitelizzazione e un’impalcatura per la migrazione epiteliale dal limbus.
Una membrana amniotica senza sutura può essere applicata per migliorare la guarigione, soprattutto quando si prevede un’epitelizzazione ritardata, come nei pazienti con malattia neurotrofica, infiammazione cronica della superficie oculare o età avanzata.
Cura postoperatoria
La cura postoperatoria include l’inserimento di una lente a contatto bendata che viene lasciata in posizione fino alla guarigione dell’epitelio. Gli agenti topici non steroidei sono utili per il controllo del dolore subito dopo la procedura e per i primi giorni successivi.
Una goccia antibiotica dovrebbe essere prescritta con la lente a contatto fasciata in posizione. L’uso di una goccia di steroide topico (per esempio, prednisolone acetato, non prednisolone fosfato) è utile per il comfort e il trattamento dell’infiammazione e dell’edema corneale che sono spesso presenti nel primo periodo postprocedura. Questi farmaci possono essere sospesi quando l’epitelio è guarito e la lente a contatto fasciata viene rimossa (di solito entro le prime 1-2 settimane).
Complicazioni
Le principali complicazioni legate alla rimozione dei depositi di calcio sulla superficie corneale includono le seguenti (è anche possibile che siano necessarie ulteriori procedure):
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Dolore
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Ricorrenza della banda di calcio
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Corneale cicatriziale
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Edema corneale
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Infezione
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Riduzione della vista o perdita della vista
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Astigmatismo irregolare persistente o aggravato
Occasione, una leggera foschia subepiteliale può essere vista settimane dopo la chelazione EDTA. Questo può risolversi da solo. Un leggero steroide topico (ad esempio, fluorometolone 0,1%) può aiutare a risolvere questa foschia. Se c’è un danno significativo alla membrana di Bowman, la foschia può essere permanente.