In un articolo precedente, ho esaminato i passi che faccio quando lavoro con i compositi diretti nei posteriori. Per questo articolo vorrei rivedere i passi che uso per posizionare i compositi diretti nelle lesioni di Classe V. Le lesioni di V classe, comunemente indicate come erosioni cervicali, e in letteratura come NCCL (lesioni cervicali non cariose), possono essere estremamente difficili da ripristinare in modo prevedibile.
Tay e Pashley hanno descritto bene le difficoltà di legame in un articolo di revisione citando le seguenti sfide:
- I sali minerali occludono i tubuli dentinali che impediscono la formazione di tag di resina
- Molte parti della lesione mostrano una superficie iper-mineralizzata che resiste ai primer auto-mordenzanti e all’acido fosforico
- Forze di adesione significativamente più basse della dentina normale a causa della natura sclerotica della dentina nell’occlusione, gengivale
- Strati più profondi della lesione
Il paziente che userò come esempio ha diversi vecchi restauri di V classe ed è insoddisfatto del loro aspetto a causa delle macchie e della sua linea del sorriso molto alta. Oltre a questo, ha delle lesioni che non sono state trattate, ma vorrebbe che fossero restaurate per avere un aspetto migliore.
Sebbene l’eziologia delle lesioni di classe V sia un frequente argomento di dibattito, generalmente si citano lo stress occlusale (abfrazione), l’abrasione (spazzolino e dentifricio), e infine la corrosione (acido), una cosa che posso dirvi su questo paziente è che le sue lesioni non sono causate dallo stress occlusale. In realtà ha un morso aperto pre-molare; i suoi anteriori e molari sono tutti in occlusione, ma non c’è contatto premolare, non importa come si muove.
Ecco come tratto tipicamente i pazienti che presentano questi problemi, notando ancora una volta, come nell’articolo precedente sui compositi posteriori, che ci sono una moltitudine di prodotti e tecniche che possono essere utilizzati con successo, presenterò semplicemente la mia tecnica.
Miscelazione del composito
Per trattare questo particolare paziente e i suoi desideri estetici, voglio che il composito si mescoli bene sui margini occlusali, mesiali, distali e gengivali. Come tutti sappiamo, questo può essere impegnativo. Inoltre, voglio minimizzare il rischio di future macchie marginali, che possono essere un problema per tutti i restauri di V classe, in particolare sul margine gengivale.
Per queste due ragioni, smusso lo smalto. In genere, creo uno smusso alto 1 mm nel margine occlusale, e uno smusso di 0,5 mm sul mesiale e distale; questo permette al composito di diventare più traslucido e meno evidente. Molto raramente, ci può essere un po’ di spazio tra l’aspetto più cervicale della lesione e la gengiva; in questo caso metterò un piccolo smusso anche sul cervicale.
Per risolvere alcune delle sfide nell’incollaggio della dentina citate da Tay e Pashley, abrado ad aria la preparazione completata con ossido di alluminio da 50 micron. Altri autori hanno dimostrato un aumento della ritenzione semplicemente irruvidendo la dentina con un diamante se non si ha accesso all’abrasione ad aria.
Le altre scelte da fare sono se usare un adesivo dentinale automordenzante o un sistema total etch, e se usare un composito microriempito o ibrido. La letteratura è chiara sul fatto che tutti i materiali appena menzionati possono essere usati con successo, anche se con piccole variazioni nei tassi di ritenzione globale e nella colorazione.
Per questi pazienti, uso sempre un sistema total etch a due fasi come 3M single bond plus, poiché la presenza di dentina sclerotica è altamente probabile. Metto anche in mordenzatura ogni dente per 30 secondi con acido fosforico piuttosto che 15 secondi, che ha dimostrato di avere una migliore possibilità di ottenere uno strato ibrido formato in dentina altamente sclerotica. Il mordenzante viene poi risciacquato e il desensibilizzante Gluma viene applicato per 20 secondi, leggermente asciugato e seguito dall’adesivo dentinale. L’adesivo viene fotopolimerizzato e poi può iniziare il posizionamento del composito.
Contrazione durante la polimerizzazione del composito
I restauri di classe V possono essere difficili da riempire a causa della contrazione che avviene durante la polimerizzazione del composito. Tipicamente durante la contrazione il rischio è che il legame più debole fallisca quando il composito si restringe, portando a perdite e macchie premature.
Siccome il legame più debole sarà il margine cervicale, assumendo che gli altri margini siano smaltati, io riempio i miei V classe in modo incrementale. Il primo incremento è quello di riempire la porzione più profonda della preparazione.
Questo incremento viene poi polimerizzato. Successivamente, gli incrementi occlusali e cervicali sono posizionati da mesiale a distale, ma senza toccarsi. Infine si completa la sezione centrale. Personalmente uso il composito ibrido per la mia classe V, ma riconosco che molti preferiscono i microfill.
In genere faccio la maggior parte della mia rifinitura con punte e dischi abrasivi in gomma per ottenere la forma finale e la lucidatura che si vede nella foto finale. Da notare che la foto è dell’appuntamento in cui sono stati messi i compositi, quindi il tessuto è un po’ irritato e i denti sono leggermente disidratati.
(Clicca su questo link per altri articoli di odontoiatria del Dr. Frank Spear.)
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