Governance in domini separati di commercio e salute
Turismo medico a cavallo dei domini politici di commercio e salute. La sua ascesa è situata all’interno della rapida crescita del commercio di servizi sanitari, guidata da una maggiore mobilità internazionale dei fornitori di servizi e dei pazienti, dai progressi nelle tecnologie dell’informazione e della comunicazione, e da un settore sanitario privato in espansione. Il commercio per definizione è internazionale, ma i sistemi sanitari (finanziamento, fornitura e regolamentazione) rimangono limitati a livello nazionale. Inoltre, gli obiettivi commerciali di una maggiore liberalizzazione, di un minore intervento del governo e della crescita economica in genere non enfatizzano l’equità, mentre gli obiettivi del settore sanitario come la copertura universale sì. Di conseguenza, gli attori della politica commerciale e sanitaria tendono ad avere obiettivi contrastanti, e i processi di governance del commercio e della salute rimangono relativamente separati a tre livelli: internazionale (Organizzazione mondiale del commercio (WTO) e Organizzazione mondiale della sanità (OMS)), regionale (Associazione delle nazioni del Sud-Est asiatico (ASEAN)) e nazionale (ministeri del governo). Conciliare gli obiettivi di crescita economica con la fornitura di servizi sanitari equi e l’accesso rende la governance del turismo medico all’interno del sistema sanitario di un paese impegnativo nel migliore dei casi e contraddittorio nel peggiore.
A livello internazionale, ci sono chiare tensioni tra gli obiettivi di proteggere e promuovere la salute e generare ricchezza attraverso il commercio. I negoziati sulla politica commerciale e sanitaria avvengono in modo isolato, nonostante la crescente importanza del nesso tra commercio e salute a livello globale, ad esempio l’ampia migrazione degli operatori sanitari e il consumo transfrontaliero di servizi sanitari (turismo medico). L’adesione all’OMC richiede l’adesione a una moltitudine di obblighi giuridicamente vincolanti, compresa la rimozione delle barriere tariffarie e non tariffarie su beni e servizi. L’architettura formale della governance dell’OMC è incarnata dai suoi accordi commerciali legalmente vincolanti e dal meccanismo legale obbligatorio per le controversie. Questo apparato giuridico gli conferisce un maggior peso in termini di conformità rispetto all’OMS, che, al contrario, è un’organizzazione di advocacy. L’OMS non impone obblighi legali ai membri, si basa su accordi non vincolanti e non ha un meccanismo di controversia obbligatorio. Quindi la capacità di applicazione nei casi di non conformità agli accordi dell’OMS è limitata. È probabile che la crescita economica e le considerazioni commerciali superino gli obiettivi di salute a livello globale quando i paesi affrontano sanzioni o misure legalmente punitive per il mancato rispetto degli accordi commerciali. Esempi di incoerenza tra commercio e politica sanitaria sono i brevetti sui farmaci essenziali e la promozione del tabacco nei paesi in via di sviluppo, consentita dagli accordi commerciali.
Sebbene la maggior parte del commercio di servizi sanitari avvenga al di fuori del quadro degli accordi commerciali esistenti, sia bilaterali che multilaterali, il commercio di servizi sanitari, compreso il turismo medico, è ufficialmente previsto dall’Accordo generale sul commercio dei servizi (GATS). Le quattro modalità di fornitura includono: 1. La fornitura transfrontaliera di servizi (fornitura di servizi a distanza, ad esempio telemedicina, diagnostica, trascrizioni mediche), 2. Il consumo di servizi all’estero (turismo medico, istruzione medica e infermieristica per gli studenti d’oltremare) 3. L’investimento diretto all’estero (ad es. Investimenti diretti esteri (ad esempio, proprietà straniera di strutture sanitarie) e 4. Movimento di professionisti della salute. I paesi possono scegliere di prendere impegni GATs (che li vincolano legalmente ad aprire i mercati sotto gli auspici e la protezione del WTO) settorialmente o attraverso una modalità specifica. Nell’ASEAN, solo la Cambogia, la Malesia e il Vietnam hanno preso impegni GATs relativi al settore sanitario. Il turismo medico sta diventando burocratizzato, formalizzato e normalizzato, come dimostrano le disposizioni del GATs per il settore sanitario. Nel contesto del crescente commercio transfrontaliero di servizi sanitari, i governi hanno la possibilità di programmare gli impegni GATs nel settore sanitario o di continuare a commerciare al di fuori degli accordi formali. Con la rapida evoluzione dei mercati sanitari nazionali e internazionali, la seconda sembra probabile, ma vale la pena notare che gli impegni GATS possono anche limitare il grado in cui i fornitori stranieri possono operare nel mercato. In termini politici, questa clausola può proteggere i sistemi sanitari dalla monopolizzazione da parte di investitori stranieri nel settore sanitario.
Regionalmente, il commercio tende anche a prevalere sulla salute in termini di azione politica. L’ASEAN è principalmente un forum commerciale, e l’ASEAN Framework on Agreement on Trade in Services (AFAS) del 1995 prevede la liberalizzazione dei servizi tra i membri al di là delle GAT dell’OMC. A differenza dell’OMC, l’ASEAN non ha un’autorità legale per imporre la conformità, ma recentemente è stato firmato un meccanismo di risoluzione delle controversie. Mentre il settore sanitario non è coperto dall’AFAS, si prevede che il libero flusso di tutti i beni, servizi, investimenti, capitali e manodopera qualificata sarà raggiunto per creare una Comunità economica ASEAN (AEC) entro il 2020. Il consiglio della Comunità economica dell’ASEAN (AEC) si riunisce ogni due anni per lavorare all’approfondimento e all’ampliamento dell’integrazione economica regionale. Al contrario, l’ASEAN Health Minister’s Meeting (AHMM) si tiene ogni due anni. Attualmente, la cooperazione sanitaria dell’ASEAN è limitata alla preparazione ai disastri naturali e alle epidemie di malattie infettive. Gli accordi in materia di salute sono limitati a misure sanitarie e fitosanitarie, a parte un accordo non legalmente vincolante di riconoscimento reciproco (MRA) sul movimento dei professionisti della salute. Il piano di lavoro ASEAN sullo sviluppo della salute (2010 – 2015) è stato finalizzato nel luglio 2010 per coprire questioni sanitarie regionali più ampie, comprese le malattie non trasmissibili, la salute materna e infantile e l’assistenza sanitaria di base. Nonostante l’integrazione economica e sanitaria regionale dell’ASEAN, non sono stati firmati accordi riguardanti l’industria del turismo medico. Gli investimenti diretti esteri da parte degli attori regionali nei paesi vicini stanno accelerando, con società private come la Parkway Holdings di Singapore (uno dei più grandi operatori ospedalieri in Asia) e il gruppo medico Raffles che acquisiscono ospedali a Singapore, in Malesia, nel Brunei, in India e in Cina. L’offerta di 2,6 miliardi di dollari della società d’investimento statale malese Khazanah in Parkway Holdings nel 2010 le ha dato una partecipazione del 95% nella società. L’investimento straniero da parte di società di investimento sia private che statali implica che possono essere realizzati profitti significativi nel settore sanitario di altri paesi, con profitti che maturano per gli azionisti d’oltremare e pochi benefici per i consumatori locali, a meno che i profitti non siano tassati e reinvestiti nel sistema sanitario di destinazione. La sostanziale capacità economica di questi attori regionali significa che gli obiettivi della politica sanitaria, come l’accesso universale all’assistenza sanitaria, sono probabilmente secondari rispetto agli obiettivi della politica commerciale, come l’aumento degli investimenti esteri che possono essere ottenuti dal turismo medico.
L’incoerenza della politica commerciale e sanitaria nel promuovere sia il turismo medico che la copertura universale per i consumatori locali a livello nazionale è evidente. Mentre diversi studi sul turismo medico alludono al ruolo del governo nella promozione del turismo medico, questi non distinguono tra il ruolo dei diversi ministeri del governo e i loro rispettivi obiettivi politici. I ministeri del commercio e del turismo si preoccupano principalmente di aumentare la crescita economica e di facilitare il commercio internazionale nel settore dei servizi. Al contrario, l’obiettivo di un ministero della salute è quello di migliorare la salute generale della popolazione e garantire l’equità nell’accesso e nella fornitura dei servizi sanitari. I sistemi sanitari sono anche delimitati a livello nazionale; massimizzare le scarse risorse pubbliche per la salute all’interno di determinati vincoli territoriali dà luogo a un protezionismo sanitario da parte dei governi, caratterizzato da rigidi requisiti di ammissibilità per l’accesso ai servizi sovvenzionati dallo stato da parte dei migranti. Mentre le politiche espansionistiche del turismo medico sono state avviate nei ministeri del commercio e del turismo di tutti e tre i paesi, sembra esserci un effetto di ricaduta sui ministeri della sanità (MOH). Sempre più spesso, i MOH stanno creando comitati e dipartimenti per il turismo medico, dedicati alla promozione delle strutture sanitarie dei loro rispettivi paesi ad altri governi/pazienti stranieri. Per esempio, la politica dell’hub medico della Thailandia è stata avviata nel 2003 dall’agenzia governativa Thailandia Board of Investment, mentre i Ministeri del Commercio, il Dipartimento di Promozione delle Esportazioni e il MOH in collaborazione con gli ospedali privati sono ora i principali attuatori della politica. Mentre il piano sanitario nazionale della Malesia non menziona il turismo medico come obiettivo strategico, il MOH ha formato un comitato interministeriale per la promozione del turismo medico e sanitario (MNCPHT) nel 2003. Dei tre paesi, le agenzie governative di Singapore hanno le posizioni politiche più integrate che sostengono fortemente il turismo medico, riflettendo la priorità del paese alla crescita economica. Il Tourism Board di Singapore, l’Economic Development Board del Ministero del Commercio e dell’Industria e il MOH hanno fissato l’obiettivo di attrarre 1 milione di pazienti stranieri entro il 2012, mentre una delle priorità esplicite del MOH è quella di “sfruttare il valore economico (del paese) come un hub medico regionale”. Nel 2004, un’iniziativa governativa multiagenzia (compreso il MOH) SingaporeMedicine è stata lanciata con lo scopo di sviluppare Singapore come un hub medico. Mentre gli obiettivi dei ministeri del commercio e del turismo e della sanità non sono facilmente conciliabili, la crescita del turismo medico fornisce un’opportunità per il coordinamento delle politiche interministeriali, ad esempio attraverso un meccanismo di sovvenzione incrociata in cui le entrate dei turisti medici sono tassate, fornendo entrate extra per gli ospedali pubblici. Nei tre paesi, si sta verificando un’apparente convergenza nelle priorità dei ministeri del commercio, del turismo e della sanità, che riflette la crescente accettazione della salute come bene privato a livello globale. È necessario migliorare la raccolta dei dati sui flussi di turismo medico e sull’uso e l’accesso ai sistemi sanitari da parte dei consumatori locali per valutare se le politiche che promuovono il turismo medico e la copertura universale sono conciliabili. In via preventiva, i ministeri governativi dovrebbero lavorare per una governance più integrata del turismo medico, soprattutto se si considera il panorama del sistema sanitario altamente privatizzato e le disuguaglianze esistenti nell’uso dei sistemi sanitari e nell’accesso da parte dei consumatori locali, che potrebbero essere aggravate dall’afflusso di pazienti stranieri.
Fornitura nel settore privato rispetto a quello pubblico
Il turismo medico è guidato dal settore privato a scopo di lucro nei sistemi sanitari. Il settore privato domina la fornitura di assistenza primaria a Singapore e in Malesia, ma sta lentamente espandendo il suo ruolo nell’assistenza ospedaliera terziaria. I fornitori privati di cure primarie sono concentrati nelle aree urbane, mentre i fornitori pubblici di cure primarie si rivolgono a quelli delle aree rurali, come si è visto in Tailandia e Malesia. I servizi ospedalieri sono dominati dal settore pubblico, con una quota del 70-80% di posti letto (tabella 3), ma i fornitori di ospedali privati sono in costante crescita. In Thailandia, il numero di ospedali privati si è mantenuto costantemente al 30% del totale degli ospedali tra il 1994 e il 2006. A Singapore, la crescita degli ospedali privati è aumentata in proporzione alla crescita degli ospedali pubblici tra il 1998 e il 2008. Gli ospedali privati sono di dimensioni più piccole e tendono ad essere situati nelle aree urbane, servendo pazienti a reddito medio-alto e pazienti stranieri. In generale, il mix pubblico-privato della fornitura di assistenza sanitaria in questa regione riflette il livello di sviluppo economico del paese. Durante i periodi di crescita economica, sono emerse popolazioni più ricche con una domanda di fornitori privati in risposta alla percezione di un’offerta pubblica di qualità inferiore. Di conseguenza, il settore pubblico è diventato più a favore dei poveri, poiché questo gruppo non può permettersi l’assistenza privata, portando allo sviluppo di un sistema sanitario a due livelli, come si è visto in Thailandia e Malesia. I servizi pubblici sono generalmente percepiti come di bassa qualità o poco reattivi in questa regione dai consumatori locali. La crescita costante degli ospedali del settore privato ha rispecchiato l’aumento del turismo medico (tabelle 2 e 3).
Il legame tra un settore privato in crescita, a scopo di lucro, che si rivolge ai turisti medici e l’accesso a tali servizi da parte dei consumatori locali senza la capacità di pagare è sfuggente. La proprietà privata delle strutture sanitarie significa che i benefici maturati (i profitti derivanti dalle tariffe dei servizi per i pazienti stranieri) sono rimessi all’estero a società con sede in diversi paesi che stanno investendo in catene di ospedali privati in tutto il sud-est asiatico. Per esempio, la recente fusione Fortis-Parkway del secondo più grande gruppo sanitario indiano con il più grande gruppo privato di Singapore-Malesia ha creato la più grande catena di ospedali in Asia. La successiva offerta di acquisizione di Parkway da parte della società di investimento statale malese Khazanah, significa che i profitti maturati vengono rimessi in Malesia per i servizi sanitari resi a Singapore e in India. L’acquisto di una tecnologia costosa che non ha un più ampio beneficio sociale per le procedure che i turisti medici richiedono ha sollevato preoccupazioni per il “crowding out” del consumo locale di procedure ad alta tecnologia. Inoltre, è improbabile che i sussidi governativi per la crescita del settore privato, attraverso agevolazioni fiscali e accesso preferenziale ai terreni, portino benefici al sistema sanitario in generale e non facilitino i più ampi obiettivi di salute pubblica (copertura universale) se gli ospedali privati si rivolgono a quote maggiori di pazienti stranieri paganti. Questo può essere visto in Malesia, dove sono disponibili incentivi fiscali per la costruzione di ospedali (indennità per l’edilizia industriale), l’uso di attrezzature mediche, la formazione del personale e la promozione dei servizi (detrazioni sulle spese sostenute). La crescita del settore privato nella sanità è implicitamente incoraggiata attraverso questi benefici, mentre la costruzione governativa di nuovi ospedali è in stallo a causa di presunti fondi pubblici insufficienti.
Il turismo medico sta emergendo negli ospedali del settore pubblico nello stesso momento in cui è guidato dal settore privato, in particolare negli ospedali (pubblici) aziendalizzati. L’aziendalizzazione degli ospedali a Singapore dal 1985 ha concesso agli ospedali una maggiore autonomia ed esposizione alla concorrenza di mercato sotto la proprietà del governo, con l’obiettivo di abbassare i costi e migliorare la qualità del servizio. Tutti gli ospedali pubblici di Singapore sono accreditati dalla Joint Commission International (JCI). Dato che questi ospedali sono di proprietà pubblica, le entrate derivanti dal turismo medico sono tassabili e quindi i profitti possono essere reinvestiti dal governo nel sistema sanitario pubblico. In Malesia e Thailandia, alcuni ospedali pubblici stanno permettendo ai loro chirurghi di gestire un’ala privata per i pazienti privati, compresi i turisti medici. Questa mossa politica potrebbe incentivare i chirurghi a trattare i pazienti stranieri che pagano una tariffa aggiuntiva rispetto ai consumatori locali, quando le risorse della sanità pubblica sono già sotto pressione in quei paesi.
La maggior parte dei turisti medici nel sud-est asiatico proviene dai paesi vicini, riflettendo le disuguaglianze nella fornitura di servizi in patria, sia per la mancata disponibilità di servizi di qualità che per la mancanza di assicurazione. A Singapore e in Malesia, la maggior parte dei turisti medici proviene dai paesi ASEAN, mentre i consumatori tailandesi provengono spesso da fuori regione, con i giapponesi che rappresentano la quota maggiore di pazienti stranieri (tabella 2) . Gli indonesiani si recano a Singapore e in Malesia per le cure mediche, mentre i cambogiani attraversano il confine con il Vietnam per servizi sanitari di qualità superiore. La bassa qualità dei servizi sanitari pubblici e privati in patria li costringe a partire per le cure all’estero. Il costo è un fattore, ma gli ospedali malesi, singaporiani e thailandesi offrono servizi specializzati non disponibili in altri paesi ASEAN, soprattutto quelli più poveri. Le implicazioni politiche vanno al di là del potenziale di esclusione del consumo da parte dei locali. Come sottolinea Chee (2010), quando i pazienti paganti della classe media decidono di intraprendere un trattamento all’estero, i loro sistemi sanitari nazionali ci rimettono, non solo finanziariamente, ma anche in termini di pressione politica che questi potenziali consumatori potrebbero esercitare per migliorare il sistema sanitario su cui fanno affidamento i consumatori più poveri. La possibilità di “uscire” dai sistemi sanitari di bassa qualità dà alla classe media poco incentivo ad esercitare pressioni per il miglioramento della qualità. Le opzioni politiche che aumentano gli standard di qualità e minimizzano le differenze di qualità, sia all’interno che tra i paesi del sud-est asiatico, porterebbero benefici sia ai consumatori stranieri che a quelli locali. Queste includono collegamenti pubblico-privato attraverso scambi professionali, iniziative di formazione congiunta, uso condiviso di strutture tra fornitori pubblici e privati per massimizzare l’uso delle risorse, telemedicina e uso di trattamenti complementari/specializzati.
Finanziamento dell’assistenza sanitaria e consumismo
La sanità guidata dal consumatore sta diventando la normalizzazione a livello globale e in questa regione, in parte incoraggiata dai governi e dal settore privato che cercano di spostare la responsabilità della propria salute all’individuo in risposta all’aumento dei costi sanitari e della domanda di servizi. Singapore e la Malesia esemplificano questa tendenza, dato che la spesa sanitaria pubblica è lentamente diminuita mentre la spesa sanitaria privata è aumentata. Il governo tailandese ha speso quasi il doppio per la salute come percentuale della spesa pubblica totale (14,1%) rispetto a Singapore (8,2%) e Malesia (6,9%) nel 2008. Come mostra la tabella 4, il governo tailandese contribuisce alla maggior parte della spesa sanitaria totale (75,1%), in contrasto con la Malesia e Singapore, dove la spesa sanitaria privata supera la spesa sanitaria del governo. Sebbene sia Singapore che la Malesia offrano in teoria una copertura del 100% della popolazione, gli elevati pagamenti out of pocket (OPP) suggeriscono che la copertura effettiva è inferiore a questa. Entrambi i paesi stanno incoraggiando un maggiore uso di strumenti di finanziamento individuale per pagare i fornitori, oltre agli schemi di assicurazione statale obbligatoria (Medishield a Singapore) o alla tassazione (Malesia). Questi includono conti di risparmio medico (Medisave a Singapore, Employee Provident Fund Account 2 in Malesia) e una diffusa assicurazione privata. La Thailandia è l’eccezione, dove l’impegno del governo ad iscrivere la popolazione al suo schema di assicurazione sociale universale significa che l’investimento governativo nella salute è aumentato dal 2002.
Il meccanismo di finanziamento più regressivo, i pagamenti out of pocket (OPP), domina la spesa sanitaria privata in tutti e tre i paesi. Un maggior numero di OPP per i servizi porta a una maggiore concorrenza nei mercati sanitari privati, in quanto i fornitori sono più propensi a competere per i pazienti sulla base del prezzo, soprattutto data la trasparenza dei prezzi resa possibile da Internet. I pagamenti dei turisti medici sono dominati dalle OPP, ma questi pagamenti stanno diventando più organizzati come parte della copertura assicurativa. Per esempio, dal marzo 2010 il Medisave di Singapore può essere utilizzato per ricoveri elettivi e day surgery negli ospedali di due fornitori partner in Malesia, Health Management International e Parkway Holdings. Il rapporto 2009 di Deloitte sull’industria del turismo medico ha evidenziato quattro assicuratori sanitari statunitensi che stanno pilotando piani sanitari che permettono il rimborso di procedure elettive all’estero in Thailandia, India e Messico. La tendenza delle compagnie di assicurazione e dei datori di lavoro a rivolgersi a fornitori di servizi medici stranieri per ridurre i costi sembra destinata a continuare con la crescita dell’industria del turismo medico.
Una implicazione politica dell’aumento dei turisti medici sul finanziamento della salute è che i prezzi differenziati per i pazienti stranieri potrebbero far aumentare i costi dei servizi per i consumatori locali nel tempo. I meccanismi di finanziamento ridistributivo possono compensare questi aumenti. Le opzioni politiche includono la tassazione delle entrate dei turisti medici da reinvestire nel sistema sanitario pubblico, espandendo gli strumenti di finanziamento che non vincolano l’accesso alla capacità di pagare (tassazione, assicurazione sociale) e obbligando i fornitori privati a partecipare a schemi che forniscono copertura ai consumatori locali. Gli ospedali privati potrebbero fornire servizi a una determinata percentuale di pazienti stranieri e di consumatori locali iscritti ai programmi statali, o fornire alcuni trattamenti specialistici per i locali (a seconda dell’area di competenza clinica di un centro). La necessità di tali politiche è pressante quando, per esempio, gli ospedali privati che trattano pazienti stranieri in Thailandia attualmente non partecipano agli schemi di assicurazione sanitaria sociale, che hanno coperto il 98% della popolazione nel 2009.
Risorse umane e specialisti
La carenza di operatori sanitari persiste in varia misura nel sud-est asiatico, mentre la domanda di servizi sanitari da parte di pazienti stranieri è in aumento. Mentre tutti e tre i paesi hanno una densità di operatori sanitari superiore alla soglia critica dell’OMS di 2,28 operatori sanitari per 1000 abitanti, tutti i paesi devono affrontare pressioni per fornire operatori sanitari formati per soddisfare le esigenze sanitarie della popolazione. Ci sono bassi rapporti medico-paziente in Thailandia e Malesia (tabella 5), così come la continua emigrazione di medici da Singapore e Malesia. All’interno dell’ASEAN, questi due paesi registrano i più alti livelli di emigrazione dei medici verso i paesi OCSE. L’emigrazione internazionale dalla Thailandia è bassa, ma la migrazione all’interno del paese dalle aree rurali a quelle urbane e la maldistribuzione degli operatori sanitari sono comuni. In risposta alle carenze, Singapore è stata in grado di attrarre operatori sanitari dalle Filippine e dalla Malesia. In Thailandia, gli operatori sanitari devono superare esami medici in thailandese, limitando il potenziale di immigrazione di medici nel paese. Mentre l’afflusso di forza lavoro medica straniera in Malesia è stato sostanziale, questo è stato insufficiente a compensare il flusso di medici malesi verso altri paesi.
La crescente domanda di servizi sanitari nella regione ha fatto precipitare la crescita delle scuole private di medicina e infermieristica in tutto il sud-est asiatico e il corrispondente aumento degli operatori sanitari formati. Le scuole mediche pubbliche e private della regione stanno stabilendo partnership con rinomate università d’oltreoceano. Il dipartimento infermieristico dell’università tailandese Mahidol ha stabilito legami con scuole infermieristiche in Svezia, Canada, Australia, Corea, Regno Unito e Stati Uniti per facilitare gli scambi di studenti e insegnanti. La National University di Singapore ha recentemente aperto una scuola di medicina con la Duke University negli Stati Uniti, e la scuola di medicina della Sunway University della Malesia forma gli studenti in collaborazione con la Monash University in Australia. Questi partenariati facilitano lo sviluppo delle capacità nelle risorse umane per la salute, così come l’accesso a nuovi mercati per le università d’oltreoceano. Importante, queste partnership segnalano la qualità delle risorse umane, cruciale per la promozione del turismo medico.
Lo sviluppo dell’industria del turismo medico può essere visto come una tattica per ridurre l’emigrazione internazionale degli operatori sanitari, in particolare degli specialisti. Prove aneddotiche dalla Thailandia indicano che i laureati in medicina, dopo aver acquisito lauree mediche specialistiche all’estero, trovano più redditizio e soddisfacente rimanere nel loro paese d’origine. I politici di Singapore hanno ragionato sul fatto che per reclutare e mantenere gli specialisti in un paese con una piccola popolazione locale, il paese deve attrarre un alto volume di turisti medici. Tuttavia, all’interno dei paesi, la crescita del turismo medico può esacerbare la fuga di cervelli dal settore pubblico a quello privato, in particolare degli specialisti che forniscono interventi elettivi richiesti dai pazienti stranieri. Mentre la proporzione di medici che lavorano nel settore pubblico è più alta di quella del settore privato nei paesi del turismo medico (tabella 5), la doppia pratica, in cui i medici combinano il lavoro clinico retribuito nel settore pubblico con la clientela privata a pagamento, è comune tra gli specialisti in Thailandia e Malesia. Mantenere gli specialisti del settore pubblico è diventata una sfida con la prospettiva di stipendi più alti e carichi di lavoro inferiori nel settore privato. Singapore è riuscita a mantenere gli stipendi competitivi del settore pubblico, ma in Tailandia e in Malesia, con maggiori discrepanze retributive tra pubblico e privato, il turismo medico ha il potenziale per incentivare ulteriormente gli specialisti a passare al settore privato. L’evidenza dalla Thailandia suggerisce che il turismo medico non sta influenzando negativamente il sistema sanitario, attirando i medici dalle aree rurali. Piuttosto, gli specialisti degli ospedali universitari nelle aree urbane si stanno spostando verso gli ospedali privati che si occupano di pazienti stranieri. Tutti e tre i paesi hanno un alto numero di medici con una formazione specialistica, ad esempio il 77,5% in Thailandia nel 2006, ma questi specialisti sono concentrati nel settore privato; in Malesia, solo il 25-30% degli specialisti lavora nel settore pubblico. Singapore è l’eccezione, dove il 65% degli specialisti sono nel settore pubblico. Il tipo di intervento chirurgico è importante; per i consumatori locali che cercano interventi chirurgici specialistici ed essenziali (ad esempio, procedure cardiache e di trapianto), pagare per vedere uno specialista in un ospedale privato può essere l’unica opzione. L’alta qualità, l’assistenza specialistica è tipicamente fornita negli ospedali privati e può essere permessa solo ai pazienti di reddito medio-alto.
Il turismo medico potrebbe esacerbare la già endemica fuga di cervelli dal pubblico al privato nella regione. Una preoccupazione correlata in Thailandia è che l’istruzione medica è in gran parte finanziata pubblicamente; gli ospedali privati non condividono i costi di tale istruzione, ma assumono dallo stesso pool di laureati del settore pubblico. Le opzioni politiche per mitigare la fuga di cervelli interna includono l’istituzione di pagamenti a capitazione per le spese sanitarie e tariffe standard per i medici, indipendentemente dal fatto che un paziente sia locale o straniero. Offrire salari più alti nel settore pubblico e vincolare i laureati finanziati con fondi pubblici sono opzioni per i governi (tutti e tre i paesi vincolano i loro laureati per un periodo compreso tra 3 e 5 anni). La doppia pratica degli specialisti potrebbe essere permessa ma regolamentata, in modo che gli specialisti dedichino una quantità specifica di tempo a trattare i consumatori locali. Quando i fondi pubblici sono utilizzati per formare specialisti che poi passano al settore privato (potenzialmente per curare i turisti medici), le regolamentazioni ridistributive del governo, come il pagamento di una tassa per lasciare il settore pubblico (Thailandia), possono colmare un deficit di risorse finanziarie a breve termine, ma il reclutamento e il mantenimento è un problema persistente in questa regione.
Regolamentazione del controllo di qualità e nuovi attori
Gli ospedali privati nei tre paesi sono accreditati attraverso canali diversi, portando a diversi standard di qualità tra ospedali pubblici e privati. Le associazioni degli ospedali privati incoraggiano l’autoregolamentazione del settore, mentre gli ospedali pubblici sono regolati dal MOH o da organismi quasi governativi. Per esempio, gli ospedali pubblici aziendalizzati a Singapore operano con autonomia in un ambiente competitivo, ma la proprietà del governo permette loro di modellare il comportamento dell’ospedale senza una regolamentazione ingombrante.
Joint Commission International (JCI) è l’accreditatore dell’industria del turismo medico più affermato nel mondo. Dei tre paesi profilati, Singapore ha il maggior numero di fornitori accreditati da JCI (18), seguito dalla Thailandia (13) e dalla Malesia (7). L’accreditamento di JCI è un importante segnale di qualità per attrarre i turisti medici, ma questo processo è volontario. I diversi canali di accreditamento della qualità a livello nazionale (associazioni di ospedali privati vs. MOH) e internazionale possono portare a standard di qualità ineguali tra il settore pubblico e quello privato, dove gli standard degli ospedali privati superano quelli degli ospedali pubblici, riflettendo la situazione attuale nei paesi a basso e medio reddito del sud-est asiatico. Questo ha implicazioni per la qualità delle cure ricevute dai consumatori locali senza la possibilità di pagare per i servizi privati, e la potenziale divergenza dei risultati sanitari tra i pazienti privati paganti (stranieri e locali) e quelli che non possono permettersi tali servizi. La Malaysia’s Society for Quality in Health (MSQH), un organismo di regolamentazione congiunto lanciato dal Ministero della Salute, dall’Associazione degli Ospedali Privati della Malesia e dall’Associazione Medica Malese, ha recentemente ottenuto l’accreditamento internazionale dell’ISQua al pari di JCI. Poiché l’MSQH copre sia gli ospedali pubblici che quelli privati, questo tipo di definizione di standard internazionali per entrambi i settori potrebbe fornire un modello normativo per altri paesi che perseguono il turismo medico, al fine di garantire che sia i consumatori locali che quelli stranieri godano di standard di qualità simili. Le opzioni politiche includono standard comuni per i fornitori pubblici e privati regolati dal governo, così come l’accreditamento obbligatorio JCI per gli ospedali che si rivolgono ai turisti medici.
Nuovi intermediari che nascono tra ospedali e pazienti stanno proliferando rapidamente. Queste agenzie si trovano nei paesi sviluppati e in via di sviluppo e collegano i potenziali pazienti ai fornitori via internet. Finora, l’industria del brokeraggio medico non ha codici di condotta, e la mancanza di formazione medica dei broker solleva domande su come questi nuovi attori valutano la qualità delle cure quando scelgono quali strutture promuovere ai potenziali pazienti. Non ci sono anche standard formali espliciti quando si stabiliscono le reti di riferimento, il che potrebbe essere aperto ad abusi, ad esempio incentivi finanziari per i broker da parte dei fornitori per promuovere le strutture) . Regolamentare gli intermediari del turismo medico dovrebbe essere una priorità politica sia nei paesi di origine che in quelli di destinazione.