Storia clinica: Una donna afro-americana nulligravida di 45 anni si è presentata al dipartimento di emergenza lamentando un dolore non radiante di 8/10 in profondità nella sua vagina. La paziente ha ammesso di aver avuto dolori vaginali negli ultimi 5 anni, ma il giorno dell’ammissione il dolore era notevolmente aumentato rispetto alla linea di base. C’è anche incontinenza urinaria associata a tosse e risate. Ha avuto una sostituzione totale dell’anca destra secondaria a un incidente automobilistico 25 anni fa. L’esame del bacino è stato significativo per i cambiamenti post-chirurgici sul lato destro, l’asimmetria della vulva e la protrusione dell’intero utero oltre l’introito.
Discussione: Il prolasso degli organi pelvici (POP) è una condizione comune tra le donne, specialmente nelle anziane. Entro il 2030, si stima che oltre un quinto delle donne avrà almeno 65 anni e sarà a maggior rischio di sviluppare il POP.(20,18) Il POP, anche se è privo di una significativa morbilità, ed essenzialmente senza mortalità (17) e costa circa 300 milioni di dollari tra il 2005 e il 2006 per la gestione nell’ambito dell’assistenza ambulatoriale.(16) Vari studi hanno riportato tra il 2,9 e l’8 per cento delle donne che presentano sintomi come risultato del POP. La prevalenza effettiva delle donne che soffrono di POP è difficile da calcolare a causa di 1) le diverse soglie che gli studi utilizzano nel determinare il POP sintomatico e 2) le donne che vivono con i sintomi del POP ma non cercano un intervento medico è probabilmente significativa, ma rimane sconosciuta.(12, 14, 18)
I fattori di rischio per lo sviluppo del prolasso degli organi pelvici sono associati a traumi, stress e debolezza del pavimento pelvico. Diversi studi hanno correlato la parità, l’età avanzata, un alto indice di massa corporea (BMI) e una certa etnia all’aumento del rischio di sviluppare questo difetto.(9,14, 17,18, 19) Il caso qui presentato è una giovane donna afro-americana nullipare – la cui razza è correlata a un rischio minore di sviluppare il POP(7)- senza rischi noti per il POP che ha sviluppato la procidia, o prolasso totale dell’utero attraverso l’introito vaginale, da un’eziologia insolita. L’ecografia è stata utilizzata dai medici per valutare i pazienti con prolasso degli organi pelvici per oltre 20 anni.(5) Oltre all’esame pelvico di routine, l’imaging fornisce una conferma oggettiva e riproducibile ai risultati dell’esame pelvico di routine e rileva qualsiasi patologia accidentale nella regione.(10) L’ecografia translabiale/transperineale produce una visione sagittale di tutti e 3 i compartimenti all’interno della pelvi e identifica l’organo o gli organi scesi e l’estensione del difetto in un modo che è altamente correlato con la classificazione del POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).(4) La vista 2D standard illustra la sinfisi pubica anteriormente, l’uretra e il collo vescicale, la vagina, la cervice, il retto e il canale anale. Una linea orizzontale che si estende dal bordo inferiore-posteriore della sinfisi pubica serve come riferimento per le misurazioni prese a riposo e in massima valsalva.(5)
Similmente, la risonanza magnetica (MRI) genera una vista mediana della pelvi sia a riposo che con il paziente in valsalva. Il riferimento al sistema linea H, linea M, prolasso dell’organo (HMO) si basa su tre linee anatomiche relative alla sinfisi pubica, al coccige e al retto. Una linea tracciata dalla sinfisi pubica al coccige, la linea pubococcigea (PCL), si collega con la linea puborettale (linea H) alla sinfisi pubica. La terza linea-M collega l’estremità rettale della linea H e perpendicolarmente alla PCL formando un triangolo di novanta gradi.(2) Grazie alla sua maggiore risoluzione, la RM ha l’ulteriore vantaggio di valutare il rilassamento del pavimento pelvico con misurazioni della discesa pelvica (linea M ≥2cm) e dello iato levatore (linea H ≥6cm).(1)
I difetti della fascia pubocervicale e della fascia dell’arco tendineo sono ritenuti la causa dei difetti centrali e laterali del compartimento anteriore, rispettivamente.(13) L’imaging può essere prezioso per un chirurgo preoperatorio nella sua capacità di visualizzare i veri prolassi vescicali e la posizione dell’uretra, minimizzando il potenziale di una diagnosi mancata, poiché spesso l’incontinenza da stress può essere secondaria ad altre patologie come l’ipermotilità dell’uretra: una discesa uretrale di 20-30 mm in valsalva con gli ultrasuoni.(5)
Il prolasso uterino è generalmente individuato facilmente all’esame pelvico, tuttavia nei casi di procidia come questo caso, la diagnosi di prolassi concomitanti è difficile senza l’aiuto dell’imaging radiografico.(3,5)
Il prolasso rettale è il più difficile da identificare all’esame fisico, specialmente nelle femmine con prolassi di organi multipli, e inavvertitamente, essi competono per lo spazio palpabile attraverso la vagina.(3) Con l’imaging, i medici sono in grado di valutare il compartimento posteriore oltre i limiti di un semplice esame pelvico e differenziare tra veri rettoceli, ipermotilità perineale e intuscezione rettale.(5)
Prima dell’avvento dell’ecografia 3D, la RM era indiscutibilmente superiore nell’imaging pelvico delle variazioni anatomiche del pavimento pelvico. Gli ultrasuoni più recenti riproducono ora una visione simile del pavimento pelvico in grado di identificare i traumi del levatore e della fascia circostante.(5) L’ecografia offre il vantaggio di inclinare il piano assiale e di ottimizzare la risoluzione nell’area di interesse.(5) Gli studi sullo iato del letvatore hanno iniziato a stabilire parametri per definire le anomalie in questa vista. Per esempio, una distensione maggiore di 25 cm2 in valsalva è definita come “ballooning”.(6) Tuttavia, l’utilità di questa tecnologia ha alcune limitazioni. Le valutazioni basate sull’area di distensione dello iato levatore si associano solo al prolasso del compartimento anteriore, non a quello posteriore.(11)
Un’ecografia intra-addominale è stata eseguita durante la valutazione fisica su questa paziente, e forse un’ecografia translabiale sarebbe stata appropriata per escludere il prolasso del compartimento posteriore. La risonanza magnetica della pelvi, tuttavia, è stata rimandata per i seguenti motivi: interferenza prodotta dall’impianto metallico del femore, lo studio non è risultato superiore all’esame clinico per individuare il prolasso del compartimento anteriore e centrale (8), e risorse limitate disponibili per i servizi indigenti. Invece, è stata ordinata una IVP per il sospetto di una patologia del tratto urinario secondaria alla sua incontinenza da sforzo. Circa il 20,6% dei pazienti con POP grave sviluppano idronefrosi se non trattati.(21) I risultati dell’IVP erano significativi per una lieve idronefrosi del rene sinistro secondaria a un prolasso della vescica e a riparazioni post-chirurgiche coerenti con la storia di incidente automobilistico della paziente (Fig 1). Una TAC renale e pelvica è stata successivamente ordinata per ulteriori indagini sui suoi risultati urinari e pelvici.
Idronefrosi, vescica prolassata, procidia uterina e cambiamenti anatomici pelvici post traumatici sono stati tutti confermati sulla TAC (Fig 2-4). L’apparato urinario era pervio, suggerendo una lieve ostruzione dell’uretere sinistro e una lenta progressione verso l’idronefrosi, permettendo a questa paziente di ritardare il trattamento per molti anni senza subire danni renali permanenti.
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Figura 1: IVP
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Figura 2: Topogramma CT
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Figura 3: CT assiale che dimostra idronefrosi sinistra
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Figura 4: CT assiale che dimostra la vescica urinaria bassa
Questa paziente ha precedentemente fallito molteplici tentativi di pessario, e quindi, è un candidato eccellente per la riparazione chirurgica. Il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo con entrambi i pessari e la procedura di imbracatura si sono dimostrati mezzi efficaci nel ridurre la gravità dell’idronefrosi nei pazienti con POP allo stadio 4, con possibilità di risoluzione completa.(15, 21) Questa paziente sarà probabilmente sottoposta a procedura di imbracatura e a una concomitante isterectomia per correggere rispettivamente la vescica prolassata e la procidia uterina.
Prima della dimissione, la paziente ha espresso interesse per un trattamento definitivo ed è stata successivamente programmata per una valutazione uroginecologica il giorno seguente. A causa della sua storia chirurgica unica e dello stato indigente, sarebbe utile che l’uroginecologia determinasse l’opportunità di una risonanza magnetica per questo caso particolare.
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