DISPOSIZIONE BIPOLARE
Come per molti disturbi medici, determinare la disfunzione tiroidea è una questione di grado; i cutoff del range standard sono usati come linee guida. In una revisione dell’American Journal of Psychiatry, Cohen e colleghi1 affermano che un livello superiore a 2,5 mIU/L di ormone stimolante la tiroide (TSH) non è normale. Come discusso nell’articolo, la gamma di TSH nella popolazione generale non è una curva a campana; piuttosto, è obliqua, come mostrato schematicamente nella figura. Più del 90% delle persone senza problemi alla tiroide hanno una lettura del TSH inferiore a 2,5. Il centro dell’intervallo “normale” di laboratorio non è il centro dell’intervallo! Una lettura di 2,5 è più l’estremità della normalità che il centro. Cosa significa questo per la nostra pratica clinica?
Quando si prescrive, mirare alla mediana per l’età
Quando si prescrive l’ormone tiroideo per l’umore, mirare a un TSH almeno intorno alla mediana per l’età, come mostrato nella tabella.2 Da ricordare al volo: mirare a circa 1,5 a 50 anni, circa 1,6 a 60 anni, circa 1,7 a 70 anni e circa 1,8 a 80 anni.
Perché mediana per l’età? È un simpatico eufemismo per dire “vai basso!”. Molti medici si tirano indietro, spingendo il TSH nell’intervallo di normalità del laboratorio e lasciando il TSH dei pazienti a 2,5 – 3,0. Ma nella depressione maggiore, i livelli di TSH tra 2,5 e 4,0 sono stati associati a sintomi più gravi, e alcuni dati suggeriscono una risposta più scarsa al trattamento.1 Per esempio, in uno studio sulla depressione bipolare, i ricercatori hanno scoperto che “i risultati erano relativamente scarsi a meno che i pazienti non avessero valori di TSH inferiori alla mediana. “3
Secondo la revisione dell’American Journal of Psychiatry, si dovrebbero usare dosi adeguate per scendere sotto 2,0 come obiettivo iniziale. Nel follow-up, se rimangono sintomi target che potrebbero rispondere all’ormone tiroideo, “una prova completa di integrazione può richiedere un TSH target vicino a 1”, ha spiegato Cohen e colleghi1 (enfasi mia).
Il dosaggio iniziale non è 25 mcg di levotiroxina
Se il tuo obiettivo è quello di far atterrare il TSH del paziente tra 1,0 e mediano per l’età, quanta levotiroxina dovresti usare? Secondo Cohen e colleghi,1 “le dosi iniziali o gli aumenti dei dosaggi possono essere bassi, 50 mcg/giorno per la T4”. Ma osservando la prescrizione dei miei colleghi, compresa quella dei fornitori di cure primarie, sembra che i clinici credano che 50 mcg non sia “basso”, è più come medio-aggressivo.
Il dosaggio iniziale non è 25 mcg di levotiroxina (continua) >
Per confronto, potremmo dire che davvero aggressivo è 100 mcg/giorno per iniziare e aumentare di quella quantità settimanalmente: questo è il protocollo per l’approccio sovrafisiologico descritto il mese scorso nella parte 1 di questa serie. (Rivedendo brevemente, la levotiroxina è usata come trattamento per la depressione bipolare a dosi sufficienti a sopprimere il TSH sotto il limite inferiore della norma. Due studi randomizzati hanno mostrato un’efficacia superiore al placebo).
Iniziare a 75 mcg potrebbe essere una via di mezzo, ma nella mia esperienza la maggior parte dei medici lo troverà troppo allarmante, anche se le istruzioni del paziente sono “mezza pillola per una settimana e poi una al giorno”. Proviamo un altro punto di riferimento: le raccomandazioni dopo la tiroidectomia. Queste vanno da 1,6 mcg/kg a 2,1 mcg/kg, anche se un sistema basato sull’IMC parte da 1,1 mcg/kg per i pazienti molto sovrappeso.4,5 Per un paziente che pesa 80 kg, queste dosi basate sul peso vanno da 88 mcg a 168 mcg al giorno. Questo ti dà un’idea della dose finale se tu dovessi prendere il posto della tiroide del paziente con la tua dose sostitutiva.
Ma la tua dose iniziale non sarà probabilmente determinata da un algoritmo o anche dal BMI del tuo paziente. Sarà determinata dalla vostra stessa ansia di fare del male superando il limite. Dopo tutto, se sei troppo basso, alla fine ci arriverai usando misurazioni seriali del TSH.
Quindi, la domanda sulla dose iniziale si riduce alla stessa domanda con cui ti ho lasciato nella Parte 1 di questa serie: Qual è il rischio di portare il TSH al di sotto del limite inferiore della gamma normale di laboratorio? È qui che riprenderemo nella Parte 3. Per ora, ricordate: puntate alla “mediana per l’età” e non fermatevi finché non ci arrivate.
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Questo articolo è stato originariamente pubblicato il 8/1/18 e da allora è stato aggiornato.
Disclosures:
Il dottor Phelps ha smesso di accettare onorari da aziende farmaceutiche nel 2008 ma riceve onorari da McGraw-Hill e W.W. Norton & Co. per i suoi libri sul disturbo bipolare.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Depressione resistente agli antidepressivi in pazienti con ipotiroidismo subclinico comorbido o alti livelli normali di TSH. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Gli intervalli di riferimento TSH specifici per età hanno un impatto minimo sulla diagnosi di disfunzione tiroidea. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. risposta di trattamento più lento nella depressione bipolare previsto dalla funzione tiroidea inferiore pretrattamento. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Utilizzando l’indice di massa corporea per prevedere il dosaggio ottimale della tiroide dopo tiroidectomia. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Intervento prospettico di un nuovo protocollo di dosaggio della levotiroxina basato sull’indice di massa corporea dopo tiroidectomia. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.
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