Valutazione tridimensionale dei depressori anguli oris e depressori labii inferioris per iniezioni di tossina botulinica

Abstract

La maggior parte delle persone mostrano asimmetria facciale, di vari gradi, durante l’animazione. Vari fattori, come la genetica, l’invecchiamento, il fumo, i danni del sole, le lesioni, l’ictus e la paralisi dei nervi facciali, possono causare l’asimmetria facciale; tuttavia, la contrazione sbilanciata dei muscoli facciali è la principale forza trainante dell’asimmetria.1,2 La maggior parte dei muscoli facciali si trova adiacente al modiolo; pertanto, l’asimmetria facciale può essere facilmente osservata quando i muscoli periorali si contraggono in modo disuguale.

Il depressore angolare (DAO) è un muscolo periorale situato sullo strato più superficiale della regione periorale. Nasce dalla linea obliqua della mandibola e si restringe, fondendosi infine con il modiolo. Il muscolo depressore labiale inferiore (DLI), che è parzialmente coperto dal DAO, nasce anch’esso dalla linea obliqua della mandibola e si inserisce nel labbro inferiore, fondendosi con il muscolo orbicolare. Questi muscoli contribuiscono a deprimere l’angolo della bocca e il labbro inferiore, rispettivamente. Tuttavia, lo stato di iperattività bilaterale di questi muscoli può causare un aspetto cadente, e l’asimmetria della bocca può risultare dalla contrazione unilaterale dei muscoli.3 Questi casi possono essere trattati con un’iniezione di tossina botulinica di tipo A (BoNT-A) per rilassare i muscoli e ridurre lo squilibrio funzionale.4

Il punto clinico più importante è che un’iniezione di BoNT-A deve essere eseguita con precisione in un muscolo bersaglio. Un’iniezione somministrata in un sito o ad una profondità inadeguata può produrre un cambiamento indesiderato nell’animazione facciale perché il DAO e il DLI sono parzialmente sovrapposti. Pertanto, è necessario possedere informazioni dettagliate sui confini anatomici e sulla profondità quando si tratta l’asimmetria periorale e un aspetto cadente iniettando BoNT-A. Il modo migliore per iniettare solo nel muscolo bersaglio è l’iniezione guidata dagli ultrasuoni, che consente ai medici di sapere dove è posizionata la punta dell’ago. Tuttavia, questo protocollo di iniezione è raramente eseguito a causa della sua scomodità in ambienti clinici combinata con una conoscenza insufficiente dell’anatomia facciale dettagliata.

Sono necessarie semplici linee guida per l’iniezione di BoNT-A basate su riferimenti anatomici facciali tridimensionali (3D) e punti di riferimento. Studi precedenti hanno determinato lo spessore della pelle del viso dall’analisi bidimensionale con gli ultrasuoni5-7 o dalla dissezione manuale.8-11 Con questi metodi, è possibile identificare la relazione tra le strutture anatomiche; tuttavia, ci sono preoccupazioni circa l’errore interosservatore nella misurazione dello spessore dei tessuti molli.

Quindi, abbiamo eseguito questo studio per stabilire nuove linee guida per l’iniezione di BoNT-A che stabiliscono lo spessore dei tessuti molli nella regione periorale inferiore con un sistema di scansione 3D combinato con dissezioni al fine di fornire siti e profondità di iniezione accurati per il trattamento della DAO e DLI.

METODI

Questo studio è stato condotto da marzo 2018 a febbraio 2019 ed è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale della Yonsei University College of Dentistry (no 2-2017-0023). Tutti i campioni cadaverici in questo studio sono stati donati legalmente al Centro di formazione di anatomia chirurgica del Yonsei University College of Medicine e al Soft Cadaver Surgical Training Center della Facoltà di Medicina della Chulalongkorn University. Nessuno dei cadaveri aveva alcun danno o intervento chirurgico nella regione periorale.

I punti di riferimento (a, b, c, e d) e le linee di riferimento (VL1, VL2, VL3, e HL) sono stati identificati prima della scansione 3D e la dissezione del viso (Figura 1). La linea HL è definita come la linea orizzontale che va dal punto medio tra i punti a e b all’otobasion inferius. Sulla base di questa linea di riferimento, abbiamo determinato altri 5 punti (P1, P2, P3, P4 e P5) e analizzato la relazione posizionale tra ogni punto nelle regioni DAO e DLI.

Lo spessore dei tessuti molli è stato misurato con uno scanner 3D a luce strutturata (Morpheus 3D, Morpheus Company, Seongnam, Corea). Questo sistema raccoglie informazioni sulla distanza tramite una tecnica di triangolazione attiva, che offre un’alta precisione. Un diodo ad emissione di luce bianca ha fornito la fonte di luce con una precisione spaziale di 0,1 mm. L’intera procedura di scansione è stata condotta in circa 0,8 secondi. I campioni sono stati scansionati dagli aspetti frontali e obliqui bilaterali e ricostruiti. L’esperimento è stato diviso nelle seguenti tre fasi: (1) scansione della superficie della pelle del viso (scansione 1); (2) scansione della superficie del grasso superficiale dopo aver rimosso solo l’epidermide e il derma (scansione 2); e scansione della superficie dei muscoli del viso dopo aver rimosso i tessuti grassi superficiali (scansione 3) (Figura 2). Le immagini di scansione 3D ottenute sono state ricostruite e combinate attraverso l’analisi della geometria con il software Morpheus Dental Solution (MDS) versione 3.0 (Morpheus Company). La dissezione è stata eseguita solo sulla metà sinistra del viso (deviando leggermente a destra della linea mediana). In altre parole, la metà destra della pelle del viso è stata conservata per essere utilizzata successivamente come riferimento nella procedura di sovrapposizione.12,13 Per esempio, lo spessore della pelle è stato ottenuto sovrapponendo le scansioni 1 e 2, e lo spessore del tessuto sottocutaneo sovrapponendo le scansioni 2 e 3. Per questo motivo, la scansione 3D non può essere condotta su entrambi i lati del viso.

Gli spessori della pelle e dello strato sottocutaneo sono stati calcolati automaticamente in ogni punto con MDS 3.0. Inoltre, le analisi statistiche sono state eseguite con software standard (SPSS versione 23.0 per Windows; SPSS, Chicago, IL). Un valore P di <0,05 è stato considerato statisticamente significativo, e le differenze tra maschi e femmine sono state analizzate con il test t.

RESULTS

Positional Relation Between Reference Points and Muscles

Forty-five cadaveri (25 maschi, 20 femmine; età media, 76.5 anni; range, 51-89 anni) provenienti dalla Corea (19 maschi, 13 femmine; età media, 76,6 anni; range, 51-88 anni) e dalla Thailandia (6 maschi, 7 femmine; età media, 76,5 anni; range, 60-89 anni) sono stati utilizzati in questo studio. Le posizioni di P1, P2, P3, P4 e P5 sono state identificate sulle immagini di scansione 3D. In tutti i casi (45/45), P3 e P5 erano situati nell’area di DLI e DAO, rispettivamente. In altre parole, P3 indica solo DLI senza alcuna regione di sovrapposizione con DAO, orbicolare e muscolo mentis. Allo stesso modo, P5 indica solo DAO. P4 è stato osservato nell’area del DLI e al confine mediale del DAO, mentre P1 e P2 si trovavano nell’area del muscolo mentis nella maggior parte dei casi (Figura 3).

Analisi della misurazione di P3 e P5

Abbiamo misurato la distanza minima dal bordo mediale del DAO a P3 e P5, rispettivamente. La distanza media tra il bordo mediale del DAO e P3 era 11,9 mm (maschio, 11,6 mm; femmina, 12,2 mm; P = 0,513) e 10,6 mm (maschio, 10,5 mm; femmina, 10,6 mm; P = 0,909) tra il bordo mediale del DAO e P5. Non c’era alcuna differenza significativa tra maschi e femmine. Gli spessori dei tessuti molli (pelle e tessuto sottocutaneo) di P3 e P5 sono presentati nella tabella 1.

DISCUSSIONE

A differenza dei muscoli scheletrici, i muscoli di espressione facciale hanno strutture sottili e piatte e sono disposti in più strati. Queste caratteristiche rendono difficile identificare il muscolo bersaglio sulla superficie della pelle durante l’iniezione di BoNT-A.14 Il modo più comune per identificare il DAO è quello di utilizzare il modiolo. Il modiolo è una struttura muscolare mescolata con vari muscoli periorali, compreso il DAO. I medici possono prevedere la posizione del DAO attraverso la palpazione del modiolo sulla superficie della pelle. Tuttavia, questo processo è scomodo sia per i clinici che per i pazienti perché la palpazione deve essere eseguita intraoralmente. Inoltre, la posizione del modiolo varia ampiamente tra gli individui e le razze.15 Contrariamente al caso degli africani (10,9%) e dei caucasici (36,0%),16 il modiolo si trova al di sotto della linea intercheletrica negli asiatici, ad esempio nel 58,4% e nel 45,1% degli individui coreani e giapponesi, rispettivamente. Ciò significa che il modiolo si trova generalmente più in basso nelle popolazioni asiatiche che nelle popolazioni caucasiche e nere.

Questo studio è stato progettato per superare queste limitazioni e per suggerire linee guida più semplici per i campi clinici. In questi risultati, le posizioni di P3 e P5 appartengono al DLI e al DAO, rispettivamente, in ogni caso. In primo luogo, P5 è il punto di incontro della VL3 e della HL. Ciò significa che se i medici dovessero disegnare la HL sulla pelle, la pupilla potrebbe essere usata come linea guida per mirare solo al DAO. Pertanto, abbiamo definito P5 come il “punto DAO”. P3 è tre quarti della distanza tra VL1 e VL2. Con lo stesso metodo, se i medici dovessero segnare HL sulla pelle, il cheilion e la linea mediana potrebbero essere usati come linee guida per mirare solo al DLI. Pertanto, abbiamo definito P3 come “punto DLI”. Inoltre, il bordo mediale del DAO era distanziato di 10,6 mm e 11,9 mm dai punti DAO e DLI, rispettivamente. Questi risultati permettono ai medici di prevedere la posizione del confine mediale del DAO (Figura 4).

Le informazioni sulla profondità sono uno dei fattori più importanti per il successo dell’iniezione di BoNT-A. Gli spessori medi della pelle sui punti DAO e DLI sono rispettivamente 1,9 mm e 1,8 mm. Riteniamo che 0,1 mm sia la tolleranza per la localizzazione dell’iniezione di BoNT-A. Tuttavia, nello strato sottocutaneo, il punto DAO è stato osservato essere 0,5 mm più spesso del punto DLI. Abbiamo supposto che il grasso della guancia inferiore esistesse già o fosse migrato fino a raggiungere il punto DAO, mentre non è stato osservato alcun compartimento di grasso superficiale specifico nel punto DLI. Per questo motivo, nel caso dello spessore dalla superficie della pelle al muscolo, il punto DAO è stato osservato essere 0,3 mm più spesso del punto DLI. Lo scarto di 0,3 mm è stato considerato clinicamente trascurabile perché i medici possono determinare facilmente la lunghezza e possono somministrare iniezioni a intervalli di 0,3 mm, con effetti diversi. Inoltre, è stata osservata una differenza statisticamente significativa tra maschi e femmine a circa 1 mm. Pertanto, per mirare accuratamente al muscolo, dovrebbero essere utilizzate diverse profondità di iniezione per maschi e femmine. Secondo i nostri risultati, suggeriamo che l’iniezione di DAO sia eseguita a profondità di 6,3 e 7,3 mm nei maschi e nelle femmine, rispettivamente. Inoltre, le iniezioni DLI dovrebbero essere eseguite a profondità di 6,0 e 7,0 mm nei maschi e nelle femmine, rispettivamente.

I principali vantaggi della scansione 3D includono l’alta precisione, la misurazione conveniente e l’assenza di errore interosservatore.17,18 Lo scanner 3D utilizzato in questo studio ha una precisione spaziale di 0,1 mm. Inoltre, l’operatore può misurare la profondità con il software di analisi semplicemente muovendo il puntatore del mouse. Questi vantaggi consentono di ottenere risultati più accurati eliminando l’errore interosservatore. Inoltre, i punti di riferimento facciali, come la pupilla media e il cheilion, sono facili da usare nella pratica clinica. Pertanto, i punti DAO e DLI stabiliti da questi punti di riferimento giocano un ruolo importante nel puntare solo il DAO e il DLI.

Nonostante, questo studio ha alcune limitazioni. In primo luogo, i risultati sono stati ottenuti solo da cadaveri coreani e thailandesi. Pertanto, questi risultati possono essere applicati agli asiatici, ma sono di uso limitato per altre popolazioni etniche. In secondo luogo, questo studio ha scansionato in 3D il volto di cadaveri fissi di età compresa tra 50 e 80 anni. Ci aspettiamo che lo spessore dei tessuti molli del viso cambi con l’età. Pertanto, ci sarà una limitazione quando si applica questo risultato ai giovani.

CONCLUSIONI

I punti P3 e P5 descritti in questo studio offrono linee guida efficaci per colpire selettivamente solo il DLI e il DAO. Pertanto, abbiamo definito P3 e P5 come i punti DLI e DAO, rispettivamente. I clinici, in particolare, possono facilmente utilizzare i punti di riferimento del viso come il cheilion e la pupilla per determinare i punti DLI e DAO senza alcuna misurazione o palpazione del modilolo.

Disclosures

Gli autori non hanno dichiarato alcun potenziale conflitto di interessi in relazione alla ricerca, alla paternità e alla pubblicazione di questo articolo.

Finanziamento

Questo lavoro è stato sostenuto da una sovvenzione della National Research Foundation of Korea (NRF) finanziata dal governo coreano (MSIP) (NRF-2017R1A2B4003781).