Un uomo di 57 anni con una storia medica precedente di ipertensione, glucosio a digiuno alterato, valvola aortica bicuspide (non diagnosticata fino all’età adulta) e malattia reumatica del cuore con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) (22% al momento della presentazione) è stato ammesso in ospedale con mancanza di respiro. Quindici anni prima della sua attuale presentazione, il paziente è stato diagnosticato con valvola aortica bicuspide e grave insufficienza aortica (AI) con ridotta funzione sistolica ventricolare sinistra (LV) (20%) e ha subito una procedura di Ross (sostituzione della radice aortica con autograft polmonare). Postoperatorio, ha sviluppato un grande pseudoaneurisma (8 cm al suo diametro massimo) sulla linea di sutura aortica prossimale, con comunicazione nel tratto di efflusso del LV. Ha quindi subito la sostituzione chirurgica della radice aortica con un homograft CryoLife da 23 mm (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA), circa 2,5 mesi dopo la sua procedura iniziale di Ross. Al momento della dimissione, la sua LVEF era del 20% con lieve rigurgito aortico (AR) e moderato rigurgito polmonare (PR).
Il paziente ha fatto bene per il prossimo decennio sulla terapia medica, con la sua LVEF migliorare al 55% 12 mesi dopo la sua riparazione homograft e sostituzione della radice. Circa 4 mesi prima dell’attuale presentazione, il paziente è stato ricoverato con sovraccarico di volume; l’ecocardiogramma transtoracico ha mostrato una stenosi dell’homograft aortico (gradiente medio = 21 mmHg) (Figura 1) con rigurgito aortico lieve-moderato e LVEF del 26%. Il paziente è stato gestito dal punto di vista medico e dimesso a casa. Nei mesi successivi, nonostante i tentativi di terapia medica, il paziente ha sviluppato un peggioramento della dispnea da sforzo e una ridotta intolleranza all’esercizio. Un ecocardiogramma ripetuto ha mostrato un gradiente medio di 23 mmHg attraverso la valvola aortica con AR moderatamente grave (Video 1-2). Data la ridotta funzione sistolica LV del paziente (LVEF = 22% in questo momento) e il QRS prolungato (150 ms), è stato deciso di perseguire l’impianto di pacemaker con terapia di resincronizzazione cardiaca (il paziente ha rifiutato un cardioverter-defibrillatore impiantabile) e successivamente è stato anche inviato al Team Heart per considerare la sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR). Dopo la revisione da parte di un chirurgo cardiotoracico, il paziente è stato ritenuto avere un’emodinamica a basso flusso e basso gradiente ed era a estremo rischio chirurgico per la sostituzione della valvola aortica, date due precedenti procedure di sternotomia con più interventi sulla sua radice aortica in passato.
Figura 1
Video 1
Video 2
TAVR è stato quindi perseguito, con un auto-espansione 29 mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) impiantato tramite approccio transfemorale (Figura 2). Dopo la procedura, il paziente ha sviluppato una grave perdita paravalvolare e un rigurgito intravalvolare dopo che si è notato che la valvola è migrata nel tratto di efflusso del LV (Video 3-4). Una valvola Edwards SAPIEN 3 da 29 mm espandibile con palloncino (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) è stata successivamente impiantata tramite l’approccio transfemorale, con un risultato eccellente (Figura 3).
Figura 2
Video 3
Video 4
Figura 3
