Matthew A.Wert, MD
Surgical Resident
Orthopedic Surgery
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
New York, NY
Umut Sarpel, MD
Fellow di oncologia chirurgica
Dipartimento di chirurgia
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Celia M. Divino, MD
Capo
Divisione di Chirurgia Generale
Dipartimento di Chirurgia
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Il volvolo intestinale piccolo è una condizione rara che può diventare pericolosa per la vita molto rapidamente. La causa esatta rimane sconosciuta, ma le abitudini alimentari o la presenza di diverticoli intestinali possono contribuire. I sintomi sono di solito aspecifici, e il chirurgo deve diagnosticare e trattare rapidamente la condizione per prevenire danni intestinali secondari alla compromissione vascolare. Anche se non esiste un gold standard per la diagnosi del volvolo intestinale piccolo, la tomografia computerizzata (TC) è lo strumento diagnostico più affidabile fino ad oggi. Il trattamento è quasi sempre chirurgico e deve essere eseguito immediatamente per garantire un risultato ottimale. Segnaliamo un caso di volvolo del piccolo intestino che si è sviluppato indipendentemente dai fattori di rischio embolici e trombotici del paziente per l’ischemia mesenterica.
Rapporto del caso
Un uomo ispanico di 52 anni, magro, muscoloso, ha presentato alla nostra istituzione con una storia di 4 ore di dolore addominale grave, costante e diffuso. Il dolore lo aveva svegliato nel cuore della notte ed era accompagnato da nausea, vomito e due episodi di diarrea non cruenta. Non sembravano esserci fattori attenuanti o esacerbanti, e non ha riferito altri episodi recenti di dolore addominale. Il paziente non aveva subito alcun intervento chirurgico precedente, ma la sua storia medica era significativa per la malattia coronarica con una frazione di eiezione del 20%, fibrillazione atriale e gotta. I suoi farmaci includevano digossina, warfarin, furosemide, colchicina, lisinopril, celecoxib e allopurinolo. La sua storia sociale era significativa per una storia di 15 anni di fumo.
All’esame fisico, il paziente era afebrile e normoteso ma mostrava una tachicardia sinusale a 110 battiti al minuto. Le pulsazioni erano palpabili in tutte e quattro le estremità. Il suo addome era morbido e non disteso, e il dolore addominale non era esacerbato dalla palpazione. Non c’era evidenza di peritonite. L’esame rettale era irrilevante e negativo per il sangue occulto. Il paziente era in evidente sofferenza, ma i suoi sintomi sembravano sproporzionati ai risultati dell’esame fisico.
I test di laboratorio non rivelavano nulla. Un angiogramma CT ha dimostrato un tronco celiaco ampiamente brevettato e un’arteria mesenterica superiore. Una TAC addominale ha mostrato un vortice del mesentere distale al decollo di questi vasi, con interruzione del flusso sanguigno arterioso e congestione venosa del piccolo intestino distale (Figura). Questi risultati sono stati pensati per essere coerente con piccolo intestino volvolo.
Il paziente è stato sottoposto a laparotomia di emergenza. Entrando nell’addome, non si vedeva ascite. La maggior parte dell’intestino tenue era ben permeabile, ma c’era un segmento di 3 piedi di ileo dall’aspetto scuro. Il mesentere di questo segmento era attorcigliato su se stesso. La detorsione del mesentere ha ripristinato la riperfusione immediata dell’intestino e l’ischemia si è rapidamente invertita. Un esame approfondito dell’addome non ha rivelato altre anomalie anatomiche, come ernie interne o malrotazione.
Il paziente ha avuto un recupero senza problemi ed è stato dimesso a casa il giorno 5 postoperatorio. È stato riammesso all’ospedale 1 settimana dopo a causa di un’ostruzione completa dell’intestino tenue, che ha richiesto l’adesiolisi. Il paziente ha fatto un recupero completo dopo questa procedura.
Discussione
Il volvolo del piccolo intestino si riferisce alla torsione anormale di un’ansa dell’intestino intorno all’asse del suo mesentery.1 questa torsione può produrre l’ostruzione meccanica, la compromissione vascolare, o entrambi. Quando il volvolo dell’intestino tenue produce uno sforzo di torsione intorno alla vasculatura mesenterica, può portare a ischemia intestinale e infine alla cancrena. Nelle ostruzioni strangolanti, l’ostruzione venosa è di solito il fattore iniziale, che può portare all’occlusione arteriosa e provocare una rapida ischemia della parete intestinale. Anche se il volvolo dell’intestino tenue è raro, ha un tasso di mortalità tra il 9% e il 35%, a seconda che sia presente una necrosi sottostante.2,3
Uno dei dettagli più interessanti del volvolo dell’intestino tenue è la sua maggiore propensione per alcuni gruppi etnici. In Nord America e in Europa occidentale, l’incidenza annuale va da 1,7 a 5,7 casi su 100.000, ma tassi molto più alti, da 24 a 60 casi su 100.000, sono stati osservati in Africa, Asia, Medio Oriente e India.2,3 L’aumento del tasso in queste popolazioni è stato attribuito alle abitudini alimentari regionali. L’ingestione di grandi volumi di alimenti ricchi di fibre dopo periodi di digiuno prolungato può giocare un ruolo. Per esempio, l’incidenza del volvolo dell’intestino tenue è più alta durante il mese di Ramadan, quando i musulmani digiunano durante il giorno e poi ingeriscono un pasto abbondante dopo il tramonto.4 In Etiopia, il tipico paziente con volvolo primario dell’intestino tenue è un giovane maschio adulto proveniente da una zona rurale la cui dieta è voluminosa e consiste principalmente di cereali.4 Uno studio che ha esaminato 235 pazienti di origine etiope meridionale ha rilevato che 98 (41,7%) di quelli sottoposti a intervento chirurgico per affrontare l’ostruzione intestinale acuta avevano il volvolo dell’intestino tenue.5 Questa condizione si è verificata più spesso negli agricoltori, che sono noti per consumare alimenti ricchi di fibre.5
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Anche un grande diverticolo dell’intestino tenue è stato proposto come causa del volvolo intestinale tenue.6 L’incidenza di diverticoli dell’intestino tenue in uno studio di pazienti con volvolo dell’intestino tenue era del 35%, che è significativamente più alto del tasso dell’1% osservato nel gruppo di controllo ( < .01).7 Il diverticolo può servire come un punto di piombo, causando la torsione intorno al mesentere.
La presentazione clinica del nostro paziente e la storia di fibrillazione atriale e fumo ha portato alla diagnosi presunta di ischemia mesenterica da un evento embolico o trombotico. Inoltre, stava assumendo digossina, che è noto per indurre l’ischemia intestinale dalla vasocostrizione della circolazione splancnica.8 L’ischemia mesenterica di questo paziente, tuttavia, non è stato causato da nessuna di queste eziologie.
Diagnosticare volvolo intestinale piccolo è difficile, perché i suoi sintomi principali – dolore addominale, nausea e vomito – sono aspecifici.8 Il grado di dolore addominale dipende direttamente dalla durata della compromissione vascolare e non dal grado di ostruzione intestinale sottostante.3 I valori di laboratorio sono altrettanto aspecifici, e le anomalie si verificano in modo incoerente.
Sebbene sia possibile fare affidamento sulle radiografie convenzionali per ottenere una diagnosi di ostruzione dell’intestino tenue, esse sono insufficienti per stabilire una diagnosi di volvolo intestinale. La TAC è più efficace, perché mostra la torsione dell’arteria e della vena mesenterica dalla loro normale posizione prossimale a un orientamento distale invertito. Spesso, un “segno a spirale” può essere visualizzato dove le pieghe mesenteriche e l’intestino circondano la vena mesenterica superiore.9,10 Il segno del ricciolo è utile nel prendere decisioni sulla necessità di un intervento chirurgico, insieme ad altri indizi, come l’ischemia intestinale, suggerita dall’ispessimento della parete intestinale o dalla pneumatosi.
Sono disponibili diversi trattamenti medici per gestire l’endometriosi intrapelvica, che dipendono tutti principalmente dalla creazione di un ambiente ipoestrogenico che priva l’endometriosi della stimolazione ormonale nutriente. I contraccettivi orali a basso dosaggio di estrogeni sono spesso utilizzati per alleviare il dolore dell’endometriosi e limitare l’estensione della crescita cellulare. Il trattamento medico per l’endometrioma extrapelvico, tuttavia, si è rivelato generalmente inefficace.2,13 Questo era vero per la nostra paziente, che assumeva pillole contraccettive orali ma continuava a sperimentare la crescita del tumore e i sintomi. Poiché il trattamento medico è inefficace, l’escissione chirurgica rimane il trattamento di scelta. La chirurgia è curativa per l’endometrioma extrapelvico nella grande maggioranza dei casi.
Una semplice radiografia addominale non è sufficiente per determinare quando la gestione conservativa è giustificata per un’ostruzione intestinale o quando la gestione operativa diventa necessaria. Ad oggi, lo strumento diagnostico più affidabile è la TAC, e il chirurgo deve diagnosticare rapidamente la condizione per prevenire la necrosi intestinale.1 La chirurgia immediata è il trattamento di scelta per prevenire la progressione verso l’ischemia irreversibile.
Conclusione
Anche se il volvolo del piccolo intestino è una diagnosi rara, la condizione è pericolosa per la vita e generalmente richiede un trattamento chirurgico di emergenza per prevenire una grave morbilità o mortalità. Lo sviluppo del volvolo dell’intestino tenue è stato associato ai diverticoli e al consumo di cibi ricchi di fibre. I pazienti spesso si presentano con sintomi aspecifici che includono dolore addominale, nausea e vomito. I risultati dei test di laboratorio possono variare e sono raramente conclusivi. Nei casi di ostruzione intestinale, la TAC è la modalità di imaging più efficace per aiutare a diagnosticare la condizione e suggerire un trattamento appropriato. Spesso sarà presente un segno a spirale, dove le pieghe mesenteriche e l’intestino circondano la vena mesenterica superiore. Quando la diagnosi è volvolo dell’intestino tenue, è consigliabile un intervento chirurgico immediato per prevenire gravi complicazioni, come l’ischemia e la necrosi.
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