Question
どのような患者にスタチンとフィブラートの併用療法が有効でしょうか？
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Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistant Professor of Pharmacy Practice, Presbyterian College School of Pharmacy, Clintonからの回答です。 サウスカロライナ州 |
スタチン療法は、低比重リポタンパク質（LDL）コレステロールが高めの患者さんの死亡率改善につながることが証明されており、脂質管理における主要な治療目標であることから、十分に立証されています。 スタチンは、LDLコレステロールの低下に対する第一選択薬と考えられており、一次予防および二次予防のための心血管疾患（CVD）リスク低減を患者にもたらすものである。 他のコレステロール低下薬、特にフィブラート系薬剤を単剤またはスタチン系薬剤との併用で使用した場合のエビデンスは、それほど説得力のあるものではありません。 したがって、混合型脂質異常症に対する最適な治療戦略を明らかにすることは、時に困難である。 フィブラート系薬剤の心血管系への有用性は証明されていないが，高トリグリセリド血症患者の特定のサブセットではスタチンとの併用が推奨される。
FIELD試験では，フェノフィブラートのCVDへの効果を評価した。 メタボリックシンドロームの有無にかかわらず、2型糖尿病（T2D）患者を対象としました。 メタボリックシンドロームの基準は、降圧治療中または平均血圧130/85以上の血圧上昇、高密度リポ蛋白（HDL）コレステロール値<40mg/dL（男性）または<50mg/dL（女性）、トリグリセリド（TG）値>150mg/dL、ウエスト周囲径増加のうち少なくとも2つを伴うT2Dの患者が満たされることとされた。
本試験では、メタボリックシンドロームのある患者とない患者で、フェノフィブラートの心血管リスク低減効果は同等であることがわかりました。 しかし、HDLコレステロール値の低下とTG値204 mg/dL以上の両方を有する患者において、フェノフィブラートのプラセボに対する効果を解析したところ、CVDイベント発生率に統計的に有意な減少が認められました。 この結果は、これまでの研究で得られた知見を裏付けるものでした。
ACCORD Lipid Trialでは，T2D患者においてスタチン単剤投与とスタチン＋フィブラート併用投与をCVDイベント発生率で比較した。 主要アウトカムは，シンバスタチン＋プラセボ投与とシンバスタチン＋フェノフィブラート投与にランダムに割り付けられた患者における主要な心血管イベントの初回発生であった。 フェノフィブラート群はプラセボ群と比較して、主要な心血管イベントの有意な減少を認めず、年間イベント発生率はそれぞれ2.2％と2.4％であった。 サブグループ解析の結果、TG値≧204mg/dL、HDLコレステロール値≦34mg/dLの患者がフェノフィブラート治療の恩恵を最も受け、治療に対する相互作用の傾向も認められた。 この解析では、性別のサブグループでも治療効果に関する有意な相互作用が認められ、男性のイベント発生率が16％低いのに対し、女性では38％高いことが示された。
現在までのところ、T2D患者においてスタチン療法にフィブラートを追加することをルーチンに推奨する、統計的または臨床的に説得力のあるエビデンスは得られていない。 このトピックに関する現在の文献を評価すると、患者がスタチン療法を最大限に活用した後、TGレベル> 200 mg/dLおよびHDLコレステロールレベル< 35 mg/dLでフィブラートを追加することが適切な選択肢であることが示唆される。 ACCORD試験の結果から、フィブラート系薬剤が女性に与える悪影響の可能性を念頭に置くことが賢明であろう。 これらの推奨は、National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IIIガイドラインと内分泌学会の臨床実践ガイドラインの両方に反映されている。