はじめに

上腕二頭筋は肘の屈曲と伸展の主要な筋肉の1つで、この筋肉の障害はしばしば大きな病的状態を生じさせることがあります。 上腕二頭筋腱遠位部の損傷は近位部の損傷に比べてはるかに少なく，腱の複雑な解剖学的経過に起因する画像診断上の課題を提示することがある。 この論文では、上腕二頭筋遠位腱の関連解剖をレビューし、腱の磁気共鳴（MR）イメージングと超音波検査（US）の最適な技術について説明します。

正常な解剖学

上腕二頭筋遠位腱は、一般的に肘関節の約7cm上に形成される平坦な腱で（図1）（図2）、腱の平坦面は前方に面しています。 腱は遠位に向かうにつれて、前方から後方へ、内側から外側へと斜めに移動し、前面が側方を向くように90°ねじれる。 腱は橈骨結節への付着部で拡大し、3cm2の面積に広がる(,3)。

画像技術

磁気共鳴画像法

従来、上腕二頭筋遠位腱の最適なMR画像は、しばしば患者の腕を伸ばして、軸平面で行われた。 腱が斜めに走っているため、縦方向の画像を得ることは困難である。 最近発表された上腕二頭筋遠位端のMRイメージングにおける患者のポジショニングの工夫は、この困難を最小限にするものである(,4)。 この方法では、患者は腕を頭上に上げ、肘を90°に曲げ、前腕を上にして横になり、親指が上を向くようにする。 FABS(lexed elbow, abducted shoulder, forearm supinated)という頭字語が、この撮影法を説明するのに使われている(図2、図3)。 肘の屈曲により上腕二頭筋の筋腹が収縮するため、腱は緊張した状態にある。 FABS画像は、橈骨結節の挿入部付近の評価しにくい部分を含む上腕二頭筋遠位腱の詳細な画像を提供し（図4）、しばしば部分断裂と完全断裂を区別するのに役立つ。 肘の “磁石の中心 “の位置は、脂肪抑制画像を最適化し、少量の液体の可視化を向上させます(,Fig 5)。 FABS画像は、特に上腕二頭筋遠位腱の疾患を評価するために、従来の画像に加えて取得される。

超音波検査

USには多くの利点がある。 超音波検査は、MRイメージングよりも安価で迅速な検査が可能であり、MRイメージングの相対的な禁忌がある場合でも実施することができる。 USはまた、(a)対側との比較が容易である、(b)ダイナミックイメージングが使用できる、などの利点もある。 しかし、USで腱全体を確認することは難しく、特に挿入部位の遠位腱の確認は困難である。

USは肘の掌側から行い、腱と上腕二頭筋の自由端を前立方窩に触知することができる。 リアルタイムスキャンにより、縦方向および軸直角方向の撮影を容易に最適化することができる。 橈骨結節が橈骨の内側に見えるようにするため、前腕を上方に倒した状態で撮影するのが最も良い（図6-,,,,8）。 ダイナミックイメージング(supination-pronationまたはflexion-extension)を行うことができ、特に完全断裂と部分断裂の区別に有用である

時々上前腕背側から挿入遠位腱を確認することができる。 橈骨結節に挿入される腱を確認するために、前屈と上体反らしが用いられる。

上腕二頭筋遠位腱の断裂

上腕二頭筋遠位腱の完全断裂は、しばしば橈骨付着部から剥離し、臨床的に明らかである。 しかし、特に上腕二頭筋筋膜が無傷の場合、完全断裂と部分断裂の鑑別は臨床的に困難な場合があります。

完全断裂は通常、1回の外傷で起こり、肘を90°に曲げた状態で抵抗に抗してかなり大きな力（40kg以上）がかかることが多い(,7)。

ほとんどの断裂は橈骨結節の1～2cm上に生じ、相対的に血管が少なく、組織学的に構造転換点がある(,3, ,7,,8)． この部位では低酸素性腱障害による二次的な変性が起こる。 年齢が上がるにつれて、灌流、弾性、水分の減少が進行し、腱の修復過程がさらに遅くなる。 プロネーション時の機械的インピンジメント(,9)や橈骨結節の骨棘-関節棘による刺激(よくある所見)も、上腕二頭筋遠位腱の断裂につながる(,7,,9)

上腕二頭筋遠位腱の完全断裂では、後退を伴うかどうかにかかわらず、断裂が見られる。 FABS画像で得られた腱の縦断面は、しばしば不連続性を最もよく示す(,Fig 11,)。 腱近位部は肥大し、異常な信号強度を示す。 上腕二頭筋が無傷であれば、後退は見られず、臨床検査では屈曲と上体反らしができるようにさえ見えることがある。

US、特にdynamic imagingは、腱の連続性や切断された近位腱の異常な動きを確認するために用いることができるが、この部位は必ずしもよく描出されるとは限らない。

部分断裂では、所見として腱の口径の変化(通常は増加)と異常な輪郭が認められる。 MR画像では腱内信号強度の異常が見られる。 USに相当するエコー源性の低下は、自信をもって評価することが難しい場合が多い。

その他の関連病態

橈骨結節の歯根膜形成はよく見られ、上腕二頭筋遠位腱の一部の断裂の一因と考えられている(, Figs 16, ,17,) (, 13)．

上腕二頭筋滑液包は、上腕二頭筋遠位腱と橈骨結節の前部の間にある（図18、）。 前腕が上腕から伸側へ動くとき、橈骨結節は内側から後方へ回転する。 上腕二頭筋腱は橈骨の周囲に巻き付き、間に挟まれた滑液包を圧迫する。 上腕二頭筋滑液包の内側で骨間膜に接しているのが骨間膜滑液包です。 正常な場合、いずれの滑液包もUSやMR画像では確認できない。 まれに、滑液包の拡大が正中神経や後骨間神経を圧迫することがある（,14）。

下腿滑液包炎は、上腕二頭筋包または骨間包の近傍に境界明瞭な嚢胞性病変を認めれば診断される。 この疾患は、繰り返される機械的外傷(,15)、炎症性関節炎、感染、化学的滑膜炎、骨増殖、または滑膜軟骨腫症(,14)に起因している可能性がある。 立方骨滑液包炎の最も一般的な原因は、腱の部分断裂を伴うことが多い反復性機械的外傷と考えられている(,図19)

治療

二頭筋遠位腱の完全断裂に対する治療は、早期外科的修復が選ばれる(,7,,16-,19). この治療で使用される技術は様々である。 一部の外科医は、腱を橈骨結節に再接着するための縫合アンカーを用いた前方アプローチのみを用いる(図20)。

多くの外科医は、近位切痕を橈骨結節の小さな掘削部に送り込み再接着する限定前方アプローチの2切開法を用いている。

修復された腱は異常に肥大し、信号強度が混在しています(Fig.22)。 合併症として、異所性骨形成(図20)、橈尺骨滑車関節症、後骨間神経麻痺を伴うことがある。

部分断裂は、局所または全身性の鎮痛剤で保存的に治療されることが多い。 ステロイドや局所麻酔薬の画像誘導注射により、症状の緩和が期待できる(図23)。

結論

上腕二頭筋腱長頭の肩関節挿入部位の疾患ほど多くはないが、上腕二頭筋腱遠位部の病態は臨床的に興味深いものである。 USやMR画像は、これらの臨床的問題に関して有用な情報を提供することができます。 FABSビューの取得は、この腱の評価においてMR画像を補完することができる

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