はじめに
Nuck管水腫は女性集団に見られる一般的な疾患ではない。 Nuck管は解剖学的に腹膜の延長であり、子宮円形靭帯を伴っている。 我々は、両側鼠径ヘルニアの臨床症状を呈し、後に両側Nuck管水腫と診断された成人女性の症例を提示する。 1415>
症例報告
25歳女性が25日前から両側鼠径部の腫脹を主訴に外科外来を受診し，徐々に増大し，1日前から縮小不能であった。 吐き気とともに全身の腹痛を伴っていた。 しかし、過去に腹部膨満感、嘔吐、内科的・外科的手術の既往はない。 臨床検査では，大陰唇まで及ぶ両側の鼠径部の腫脹を認め，大きさは右鼠径部が約5×3cm，左鼠径部が約6×4cmであった． 臨床検査値は正常範囲内であり，バイタルサインは安定していた． 術前診断は超音波検査（USG）および磁気共鳴画像装置（MRI）が使用できなかったため、臨床的判断のみにより両側性鼠径ヘルニアと診断された。 夜間は腹腔鏡が使用できないため、開腹手術となった。 両側の鼠径部には拡張したNuck管があり、左右に漿液を含む多嚢胞性の腫脹を認め、左側には卵膜を含む鼠径ヘルニアを認めた（図1、図2）。 左側の嚢胞性病変は深部輪部まで広がっており、婦人科的病変が疑われたが、術中の婦人科的検査では子宮や卵巣に関する病変はなく、下部正中線開腹により確認された。 右側は拡張した管路の切除と嚢胞成分の除去が行われ、左鼠径部には嚢胞成分の除去と間接鼠径ヘルニアの組織修復が行われた。 術後は何ら問題なく経過した。 患者は術後6日目に退院した。 病理組織学的には虚血性変化と炎症を伴うNuck管水腫と一致した（図3A、B）。
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図1 右鼠径部の多嚢胞性病変とその内部の漿液、黒矢印からNuck管水腫と考えられる。 |
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図2 右鼠径部、左鼠径部、開腹下部正中の切開部位を示す。 左鼠径部の上向きの黒矢印は左鼠径ヘルニアの内容物である大網を示し、下向きの矢印は拡張したNuck管を操作する際に破裂した嚢胞成分の部位を示している。 |
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図3 (A) 両側鼠径部腫瘤から調べた複数切片。嚢胞壁は一部が扁平～立方体細胞、一部が中皮細胞で覆われ、炎症浸潤の混じる壊死域が認められる。 (B)小口径の血管路の増殖とともに、低位立方体から扁平上皮が並ぶ線維性コラーゲン性嚢胞壁。 |
討論
鼠径部の腫脹で最もよく見られる症状の1つは鼠径ヘルニアだが、鑑別も存在する。 17世紀にオランダの解剖学者Anton Nuckによって記述され、鼠径部の膣突起は彼の名にちなんで命名された4。 胎生期には、腹膜の延長である膣突起は、大陰唇までの円形靭帯に付随し、通常は生後1年以内に消退する。 2,5
解剖学的には、3つのタイプのNuck水腫が文献に記載されている。 1型は嚢胞性水腫に類似しており、腹膜腔と非連通であり、最も一般的なものである。 2型は腹腔と自由に連通するもので、男性の先天性水腫に類似し、ヘルニアを合併することもある。 3型は最も稀な型であり、深輪の一部が狭窄し、遠位部が鼠径管内に下降し、近位部は後腹膜に存在する6。
臨床的には、Nuck管の水腫は通常、大陰唇まで広がる鼠径部の腫脹を呈し、嚢胞性で非還元性であり、これも水腫の特徴で、経尿道性の可能性がある。 腸閉塞の特徴は、ヘルニア成分が内容物として腸と共存していない限りは見られない。 ヘルニアは通常、腸や卵管が管内に突出するほど開存部が大きい場合に見られる。2 時に、嚢胞性腫脹が卵管と共に深部リングを介して腹膜腔に連絡している場合、子宮内膜症の成分と混同されることがあり、本例ではこれが起こった7 。
病変が表在性であるため、診断方法としてはUSGが望ましい。 MRI所見では，鼠径部にT2高強度，T1低強度である境界明瞭な薄肉ソーセージ状の嚢胞性病変を認める9。しかし，本例では術前のUSGやMRIなどの放射線検査は行わなかった。 我々のプロトコールでは、ヘルニアや水腫のような臨床的に診断された症例にはこれらの検査は必須ではないことになっている。
時間外での腹腔鏡検査ができないため、Open Explorationを計画した。 本症例では経腹的腹膜前（TAPP）メッシュ修復を含む腹腔鏡アプローチの方が、深鼠径輪と関連欠損の両方を直接描出でき、関連ヘルニアの外科的治療と嚢胞の除去を可能にするため、より優れていたと思われる。 鼠径ヘルニアを合併することが多いため、深鼠径輪までの剥離を行い、腹膜袋頸部の高位結紮を行う必要がある10。しかし、腹腔鏡下での嚢胞切除とそれに伴うヘルニア修復は既に文献で言及されている11
結論
結論として、Nuck管水腫は女性集団における鼠径部の腫れの鑑別診断の1つとして検討すべきものであると考える。 USGやMRIが使用できない症例では、手術中に確定診断ができる可能性がある
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