BIPOLAR DISORDER
多くの医学的疾患と同様に、甲状腺機能障害の判断は程度の問題であり、標準範囲のカットオフ値はガイドラインとして使用されています。 Cohenら1名は、American Journal of Psychiatry誌の総説で、甲状腺刺激ホルモン（TSH）が2.5mIU/Lを超えると正常ではないと主張している。 論文で述べたように、一般集団におけるTSHの範囲は、図に模式的に示したように、ベル型の曲線ではなく、むしろ偏っているのである。 甲状腺に問題のない人の90%以上は、TSHの数値が2.5以下です。 検査室の「正常」範囲の真ん中は、真ん中ではないのです 2.5という数値は、真ん中というより正常値の端に近いのです。 これは私たちの臨床にとってどういう意味を持つのでしょうか。
処方するときは、年齢の中央値を目標にする
気分のために甲状腺ホルモンを処方するときは、表に示すように、少なくとも年齢の中央値付近のTSHを目標とします2 その場で思い出すには、50歳で約1.5、60歳で約1.6、70歳で約1.7、80歳で約1.8を目標とします
なぜ年齢の中央値を目標とするのでしょうか？ それは、”低くしろ！”といういい意味での婉曲表現です。 多くの医師は、TSHを検査室の正常範囲に押し込んで、患者のTSHを2.5から3.0のままにして、短めに引き上げるだろう。 しかし、大うつ病では、TSH値が2.5から4.0の間にあると症状がより重くなり、治療への反応も悪くなるというデータもある1。例えば、双極性うつ病の研究では、「患者がTSH値を中央値以下にしない限り、転帰は比較的悪かった」3
American Journal of Psychiatryでのレビューによると、最初の目標として2.0以下にするために十分な量を使用すべきとある。 フォローアップで、甲状腺ホルモンに反応しそうな標的症状が残っていれば、「補充を完全に試すには、目標TSHを1近くにする必要があるかもしれない」とCohenらは説明している1（強調）。
初回投与はレボチロキシン25mcgではない
患者のTSHを1.0と年齢の中央値の間に収めることが目標なら、どの程度のレボチロキシンを使用すべきなのだろうか。 Cohenらによれば、1「初期投与量や増量はT4で50mcg/dayと低用量で構わない」。 しかし、私の同僚の処方を見ていると、プライマリーケアのプロバイダーも含めて、臨床医は50mcgは「低用量」ではなく、「中刺激性」に近いと考えているようです。
初回投与はレボチロキシン25mcgではない（続く）>
比較のために言うと、本当に積極的なのは100mcg/日から始めて毎週その量だけ増やすことかもしれません：これはこのシリーズのパート1で先月述べた超微量投与のプロトコルです。 (レボチロキシンは双極性うつ病の治療薬として，TSHを正常下限値以下に抑制するのに十分な用量で使用されている。 75mcgから始めるのが中間的かもしれませんが、私の経験では、たとえ患者の指示が「1週間半錠、その後1日1錠」であっても、ほとんどの開業医はそれを心配し過ぎると思います。 もうひとつ、甲状腺切除後の推奨量について考えてみましょう。 体重が80kgの患者の場合、体重に応じた投与量は1日88mcgから168mcgになります4,5。
しかし、あなたの開始用量はアルゴリズムや患者のBMIによってさえも決められそうにないのである。 それは、オーバーシュートによって害を及ぼすことに対するあなた自身の不安によって決定されるでしょう。
ですから、初回投与量に関する問題は、このシリーズの第1部でお話ししたのと同じ問題に帰着します。 TSHを検査正常範囲の下限以下に追い込むリスクはどの程度あるのか？ これは第3回で取り上げることにします。 とりあえず、「年齢の中央値」を目標にし、そこに到達するまで立ち止まらないでください。 [email protected]、ご意見をお聞かせください。 この記事の最後に、あなたの手紙を掲載し、場合によっては著者からの返答を掲載するかもしれません。 その際は、お名前、肩書き、ご所属を明記してください。 コメントは公開日から2週間後に締め切られます。
この記事は18年8月1日に公開され、その後更新されました。
開示：
フェルプス博士は2008年に製薬企業からの謝礼を受け取るのをやめましたが、双極性障害に関する書籍についてマグロウヒルとW・W・ノートン&株式会社から謝礼を受けています。
1.双極性障害に関する書籍について。 Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Subclinical Hypothyroidism or High-Normal TSH Levelsを併発した患者における抗うつ剤抵抗性のうつ病。 アムJ精神医学。 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Age-specific TSH reference ranges have minimal impact on the diagnosis of thyroid dysfunction.甲状腺機能障害の年齢別基準範囲は、甲状腺機能障害の診断に影響を及ぼさない。 Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower prereatment thyroid function.双極性うつ病の治療反応の遅さは、治療前の甲状腺機能の低さによって予測される。 Am J Psychiatry. また、”beautiful “は “beautiful “を意味し、”beautiful “は “beautiful “を意味する。 J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy.甲状腺切除術後の肥満度に基づく新規レボサイロキシン投与プロトコルの前向きの介入。 J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.
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