INTRODUCTION
文献によると、大動脈転位症患者の約5～15％は、冠動脈が同じ大動脈洞（CASS: Aortic Sinu）から生じています。 このことは、冠動脈を歪ませることなく新大動脈に転送することの難しさを意味し、このような解剖学的構造は手術のリスクを増大させる。1-5 血管配置と冠動脈の初期セクションと大血管の関係によって、転送術は個別に対応する必要がある。 同じ大動脈洞から発生した冠動脈は、1つの動脈孔を持つこともあれば、2つの独立した動脈孔を持つこともある（しばしば「単一の冠動脈」とも呼ばれる）。 一般にそれらは第2洞（右後方）から生じている。 4 単一の心臓から発生したCASSでは、冠動脈は共通の幹を持ち、3本とも大動脈の同じ側を走行しており、通常、大動脈と肺動脈根の間には1本も走っていない。 6
1つの洞から発生する2つの別々の冠動脈を持つ患者の移植手術は、動脈の1つが大動脈と肺動脈の間を横切り、通常、壁内軌道を持つため、より複雑である。 このように、冠動脈は肺動脈根の両側を通過し、新生血管に再移植するための冠動脈ボタンの外科的回転を妨げている。 このような解剖学的構造を持つ患者は、死亡率が高い。4 場合によっては、動脈橋の距離が十分であれば、冠動脈を分離し、通常の手技で独立して再移植することが可能である7。 その他の症例では、左冠動脈の軌道が壁内である患者においても、大動脈弁置換術は優れた結果をもたらしている6,8,9。 表1に術前・術後のデータを示す。 最初の患者は、通常の手技で各冠動脈の独立した再移植を行った。 2例目、3例目は大動脈冠状動脈フラップ術が行われた。 この際、大動脈弁の後交連を切除する必要があった。 もし硬膜内冠動脈の狭窄があれば、Meeの方法に従って、開口部の縁を形成している大動脈の壁から組織のくさびを切除して修正する必要がある7)。 冠状動脈を回転させることなく、冠状動脈ボタンの上部を新大動脈起始部の前面に縫合し、接続部の前面を心膜で再建した（図1）。 患者3に使用した手術手技。 A：冠動脈を回転させたりずらしたりせずに新大動脈の上縁に縫合するための冠動脈ボタンの準備。 大動脈交連部の脱挿入域と左冠動脈骨梁の拡大が確認できる。 B：患者自身の心膜との接続を完了した大動脈冠状動脈フラップ（矢印）の外観と、肺動脈根との関係。 ADは前下行動脈、Aoは大動脈、Cxは回旋動脈、Paは肺動脈、RCは右冠動脈を示す。
結果
DA-CxとCDが1本ずつある最初の患者（2Lcx-R）では、各動脈は新大動脈から独立して移送された。 CD-CxとDA（2L-CxR）の共通基部を持つ他の2例では，大動脈弁を使用して冠動脈を移植した． 両者とも経過は良好であった。 心室-中隔欠損の閉鎖が確認された1例は，術後持続する房室ブロックのため，左胸部切開による確定的DDD心外膜ペースメーカーの植え込みを必要とした． これら2例の術後および経過観察の心エコー図では、両心室機能は正常で、大動脈冠状動脈接続部の血流も正常であった（図2）。 血管造影によるモニタリングは行わなかった。
図2. 患者3の大動脈基部と肺動脈（矢印）間の大動脈冠状動脈接続部のエコー像（経食道）。 パルスドプラ法では大動脈から大動脈弁に流入する正常な収縮期流が確認された
考察
動脈切換術を受けた患者の早期死亡の主因は、冠動脈再移植時の技術的問題による心筋虚血である。 このような症例に対処するための技術が開発されているにもかかわらず、冠動脈の起始部が単一の大動脈洞であることは重要な危険因子である。 さらに，このような患者の冠動脈は，通常とは異なる心外膜ルートをとり，硬膜内軌道をとるため，その移植はより危険なものとなる。 しかし、Pasqualiらによるメタアナリシス4では、「単冠動脈」（オッズ比2.9）、特に「壁内冠動脈」（同6.5）が過去20年間危険因子として存続していることが明らかにされている。 冠動脈が大血管と大血管の間を横断するパターンも「壁内冠動脈」に含まれ、ここではCASSと呼んでいる。 冠動脈の最初のコースが肺動脈起始部の両側にない患者（単一起始部がある場合）には、トラップドア法が優れた結果をもたらす。6 一部の著者は、単一起始部を持つ冠動脈の再移植に心嚢パッチを使用することを推奨している12。 独立した冠動脈が2本ある場合、1本（通常は左）は大動脈と肺動脈の間を走り、一般的に胸腔内軌道を持つ。 このような場合、2種類の移植術を用いることができる13。
– 冠動脈を分離し、通常の手技に従って独立して移植する方法
– 冠動脈の配置を維持し、単一のボタンを得て、直接8または心膜パッチを用いて傍大動脈接続を行う方法 (Quaegebeur JM, personal communication, 1992)
冠動脈ボタンを分離した際の主要問題は、狭窄部を残さずに縫合できる組織がないことであった。 大動脈冠状動脈フラップを使用することで、2本の冠動脈の起始部を含む大動脈ボタンが回転しないため、それらの歪みのリスクを軽減することができます。 しかし、大動脈と肺動脈との間の大動脈冠状動脈接続部を圧迫する危険性がある。 このリスクは肺動脈が十分に動員されていれば低いが、遠位肺吻合部を右または左肺動脈側に移動させる必要があるかもしれない。 この手技のもうひとつの懸念材料は、心膜パッチの収縮または変性が冠動脈の流れを阻害する可能性である。
冠動脈をその場にとどめるためのさまざまな手法が報告されており、冠動脈口をつなぐ心膜による肺内トンネルと「大動脈-肺窓」14、または新肺動脈ルート内で大動脈-冠動脈連結部を作る大動脈壁フラップによるものが含まれる15～17。 しかし、これらの術式の経験は限られている。
今回、大動脈冠動脈フラップ法で治療した患者の結果は満足できるものであったが、冠動脈の単独移植を行った患者は心筋虚血により死亡している。 従って、1つの洞から発生した別々の冠動脈は、冠動脈が十分に離れている例外的な場合を除き、1つのボタンで転送する方が安全であると考える
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