Rafael Blanco and Michael J. Barrington
- INTRODUCTION
- TABLE 1.現在発表されているPecs and Serratus plane blockの文献からの情報については、表1にまとめてある。
- ANATOMY OF THE PECTORAL AND AXILLARY REGIONS
- TABLE 2.Nerves related to pecs and serratus plane blocks.
- TABLE 3.PECS and Serratus Plan Blockに関連する筋肉。
- TABLE 4.胸筋および鋸筋平面ブロックに関連する血管。
- THORACIC WALL BLOCKS
- Pecs I Block
- Pecs IIブロック
- Serratus Anterior Plane Block
- THE ANALGESIC POTENTIAL OF PECS BLOCKS
- SUMMARY
INTRODUCTION
Pecs (Pectoralis nerve) and Serratus plane blocksは、新しい超音波（US）ガイドによる胸部の局所麻酔法である。 組織層、特に筋膜層を特定するために超音波を使用することが多くなり、胸部と腹壁の鎮痛のためにいくつかの新しい筋膜間注入法が開発された。 例えば、Pecs Iブロックは、大胸筋を支配する内側および外側大胸神経に麻酔をかけるために考案された。 Pecs IIブロック(Pecs Iブロックも含む)は、Pecs Iブロックの延長で、小胸筋と前鋸筋の間の平面に、上部肋間神経を遮断する目的で2回目の注射を行うもので、小胸筋と前鋸筋の間に注射します。
これらの筋膜間注射は、胸部硬膜外ブロック、傍脊椎ブロック、肋間ブロック、胸膜内ブロックに代わるものとして、主に胸郭の手術後の鎮痛のために開発されたものであった。 当初、Pecsブロックは乳房手術後の鎮痛を目的としていたが、症例報告では、胸郭切開や肋骨骨折後の鎮痛にPecsブロックや鋸歯状面ブロックを使用することも記載されている。 表1.Summary of published controlled clinical trials and case reports.Pecs and serratus plane blocks in peer-reviewed journals.
TABLE 1.現在発表されているPecs and Serratus plane blockの文献からの情報については、表1にまとめてある。
| 著者名。 Year | Study Type | Surgery/Indication | Block Type | N | Injectate | Outcome |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanco et al., 2013 | ボランティア試験 | – | 鋸歯面 | 4 | 0.4mL/kg レボブピバカイン 0.125％、ガドリニウム |
肋間神経分布T2-T9の知覚異常の平均持続時間は、752分（前鋸筋の表層に注入） |
| Wahba and Kamal, 2014 | 無作為化比較試験 | 乳房切除術 | ペックスII対PVB | 0.25%レボブピバカイン: 15-20mL T4 PVB, 10mL Pecs I block |
Pecsブロックは乳房切除術後のPVBと比較して術後モルヒネ消費量（最初の24時間）および疼痛スコア（最初の12時間）の減少 | |
| 藤原ら, 2014 | 症例報告 | 心臓再同期装置の挿入 | 第1・第2肋間、Pecs Iブロック | 1 | 0.375%ロピバカイン： 4mL肋間ブロック、 10mL Pecs Iブロック |
肋間/ Pecs Iブロック、デクスメデトミジン |
| Kunhabdulla ら.の下で行われた手術。 2014 |
症例報告 | 肋骨骨折に対する鎮痛 | 鋸歯面 | 20mLボーラス0.125%ブピバカイン、その後0.0625%ブピバカインを7～12mL/hで注入 | 理学療法や歩行を可能にする効果的な鎮痛 | |
| マダブシ ら, 2015 |
症例報告 | 胸部切開の鎮痛 | 鋸歯面 | 6mLボーラス1%リグノカイン、その後ブピバカイン0を点滴注入。1%を7mL/hで投与 | 痛みと換気の改善 | |
| 村田ら(Murata et al.), 2015 | 症例報告 | 乳房手術 | ペックスII | 35 mL 0.2% ロピバカイン（乳房切除）; 45 mL 0.2% ロピバカイン（乳房切除）; 45 mL 0.2%ロピバカイン（ランペクトミー） | ペックスIIブロックおよび補助浸潤下で行った乳房切除術 | |
| 上島, 2015 | 症例報告 | 乳房分割切除術 | TTPとPecs II併用 | 1 | 0.15%レボブピバカイン 15mL TTP, 10mL Pecs I, 20mL Pecs II |
TTPと Pecs IIブロック下で行った手術 |
| BashandyとAbbas, 2015 | 無作為化比較試験 | 乳房切除術 | ペックスII | 0.1%未満。25%ブピバカイン 10 mL Pecs I, 20 mL Pecs II |
Pecs群ではコントロール群と比較してVisual analog scale疼痛スコアおよびオピオイド要求量が低下 | |
| Kulhari.Pirates.Pecs,Pecs II | 無作為化比較試験 | 根治的乳房切除術 | ペックスII対PVB | 25 mL 0.5 % ロピバカイン | Pec’s blockではPVB群に比べ鎮痛時間が長くなった（4.9 vs 3.3時間） | |
| Hetta, 2016 | 無作為化比較試験 | 乳房根治術 | 30 mL 0.25 %ブピバカイン、Serratus plane; 15 mL 0.25 %ブピバカイン;15 mL 0.25% bupivacaine, PVB | PVB群と比較して鋸歯状面ではオピオイド消費量が増加 |
Pecs blockも腋窩、上腕近位内側、肩後部など上腕神経叢が支配していない手術部位を麻酔する代替法としてletter to the editorで提案されています（図1）。
ANATOMY OF THE PECTORAL AND AXILLARY REGIONS
Pecs blocks are applied in the pectoral and axillary regions, with the muscles in the both regions by the brachial plexus informed by the plexus. 大胸筋領域は大胸筋の上にあり、腋窩、乳腺、乳腺下領域によって制限される(図2)
腋窩領域は大胸筋領域の外側で、腋窩を囲む上胸部の領域で構成される。 両部位とも筋膜層内に筋肉、神経、血管が存在する（図3）。 大胸筋には、大胸筋、小胸筋、前鋸筋、鎖骨下筋の4つの筋肉があり、Pecsブロックに関係する。 大胸筋と小胸筋は外側と内側の大胸神経に、前鋸筋は長胸神経（C5、C6、C7）に、鎖骨下筋は腕神経叢の上部幹（C5、C6）に支配されている。
腋窩はピラミッド型の構造をしており、4つの境界がある：
1. 第1肋骨の外側、肩甲骨の上端、鎖骨の後端により形成される。 大胸筋と小胸筋により形成される前縁。 上腕骨により形成される側縁。
図2、Pecsと鋸歯状面ブロックに関連する筋肉、神経、血管はそれぞれ表2、3、4にまとめられている。
| 神経 | 起源 | 神経支配 | 関連 |
|---|---|---|---|
| 長い胸部 | 根 (C5.C1.C2.C) 胸部棘突起 |
関連(Nerves)。 C6, C7) | 前鋸筋 | 前鋸筋の神経として知られている。 |
| 大胸筋外側 | 外側索 （C5、C6、C7） |
大胸筋と小胸筋 | 鎖骨筋膜を貫き、直接大胸筋、さらに内側大胸神経と連絡し小胸筋を供給します。 皮膚枝はない。 |
| 大胸筋内側 | 大胸筋と小胸筋 | 小胸筋の深層を貫通してこの筋を神経支配し、その後に貫通して大胸筋に供給する． | |
| 肋間神経 | 胸部脊髄神経前枝 | 皮膚への分節性体性感覚神経 | T2-T6の外側皮膚枝は側乳房を神経支配する。 腋窩線中程でアクセス可能。 |
| 胸背 | 後索（C6，C7，C8） | 広背筋 | 後索からの大神経は後腋窩壁に進路をとり、大胸筋下縁を横切って広背筋の深面に入り込む． 胸背神経は胸背動脈に隣接している。 |
TABLE 3.PECS and Serratus Plan Blockに関連する筋肉。
| 筋肉 | 神経 | 関連 |
|---|---|---|
| 大胸筋 | 内側（C8、T1）と外側 （C5-C7）大胸神経 |
Sonographicランドマーク。 |
| 小胸筋 | 両大胸神経（C5-C8） | ソノグラフのランドマークです。 |
| 前鋸筋 | 長胸神経 (C5-C7) | PecsⅡとserratus planeブロックのためのSonographic landmarkです。 肋間上腕神経、長胸神経、胸背神経はこの筋肉上に存在します。 |
| 大胸筋 | 肩甲下神経（C5-C6） （肩甲下筋 の子孫） |
腋窩後壁に寄生する． |
| 肩甲下筋 | 上・下肩甲下 神経（C5-C8） |
腋窩の後壁を構成します。 |
| 広背筋 | 胸背神経（C6-C8） | 腋窩後壁を構成し、鋸筋平面ブロックの超音波ランドマーク となります。 |
TABLE 4.胸筋および鋸筋平面ブロックに関連する血管。
| 血管 | 関連 |
|---|---|
| 腋窩 | 鎖骨下動脈は第一肋骨外縁を通過後、その延長線上にある動脈です． 腋窩静脈の 外側に位置します。 |
| 上胸部 | 腋窩動脈の最初の部分の分岐で、両胸筋を供給します。 |
| 胸肩腕 | 腋窩動脈の第2部（小胸筋の深部）から小胸筋の上縁近くに発生し、鎖骨下窩の鎖骨筋膜を貫通する。 |
| 胸郭外側 | 小胸筋の下縁に沿い、両大胸筋を供給する。 |
| 胸背 | 腋窩動脈第3部（小胸筋の遠位）から発生する。 当初は肩甲下動脈と呼ばれ、腋窩後壁にあり（腋窩動脈の最大枝）、 その後、胸背動脈となりました。 |
大胸部と腋窩部は筋膜で隔てられています。 大胸筋には、表在性筋膜と深胸筋膜の2つの筋膜があります。 深層胸筋膜は、大胸筋（表層）、鎖骨筋（中間）、外胸筋（深層）の3つの筋膜に分かれ、大胸筋は表層、鎖骨筋は中間、外胸筋は深層に分かれ、外胸筋は表層、鎖骨筋は中間、外胸筋は深層に分かれています。 鎖骨筋膜は鎖骨と小胸筋の間に伸び（図4）、薄い筋膜で小胸筋を包んでいます。 小胸筋と鎖骨下筋の間では、2層の鎖骨筋膜が融合している
小胸筋の尾側で鎖骨筋膜の層は再び結合し、腋窩の吊り靭帯を形成し、腋窩筋膜に結合する（図5）。
大胸筋レベルでは、筋膜は局所麻酔薬を注入するための4つの潜在的なコンパートメントを形成しています。
- 大胸筋膜の表層と深層の間
- 大胸筋膜と鎖骨筋膜の間
- 鎖骨筋膜の間
- 鎖骨筋膜の間
- 大胸筋膜の表層と深層の間
- 大胸筋膜と鎖骨筋膜の間
- 前鋸筋と外胸筋膜
最初の2区画は大胸筋領域であるが、3番目と4番目は腋窩領域と連絡している。 この部位の神経と血管は、コンパートメントを横断することによってコミュニケーションを生み出している。 大胸筋の神経は主に外側と内側の大胸筋神経ですが、鎖骨上神経や肋間神経の外側と前側の枝からも重要な神経支配を受けています。 外側大胸神経は前方で腋窩動脈を横切り、大胸筋の上部の下面で胸鎖骨動脈と密接な関係で鎖骨筋膜を貫き、C5-C7から側索線維を供給する（図6）
外側大胸神経は、大胸筋に入る前に小胸筋の内側にあり、腋窩動脈を越えて内側大胸神経と連絡し、この連絡を通じて（大胸筋鞍部を経て）小胸筋に供給される。 内側大胸神経は鎖骨下の高さで腋窩動脈の後方にあるC8-T1からの内側索線維から発生し、小胸筋の深層面を通過して穿通し、大胸筋に入り神経支配する。 両大胸神経は大胸筋の深層面に入り、どちらも皮膚枝を持たない。 腋窩の神経は、肋間神経、肋間神経T3-T9、長胸神経、胸背神経です。 肋間神経は、第2肋間神経が67％、第3肋間神経が33％の症例で外側皮質枝である。 肋間神経は腋窩を支配するため、腋窩中線で前鋸筋を横切ります。 肋間神経は腋窩の局所麻酔が必要な場合には重要な神経である。
肋間神経（T3-T9）は肋間筋に運動を供給し、皮膚と頭頂胸膜から感覚情報を受け取る。 肋間神経には後枝、側枝、前枝があり、前副枝は胸骨を支配している。 側枝は胸郭と腋窩の大部分と後胸郭を肩甲骨に至るまで神経支配する。 外肋間筋を貫き、腋窩線中程の前鋸筋の間から出る。
後索から発生したC6-C8胸背神経（広背筋の神経）は、胸背動脈と密接な関係を持ちながら腋窩区画を後方に走行する（表2～表4）。 上腕骨を外転、側転させると胸背神経は顕著になります。 再建手術や腋窩下部を含む他の手術の際に危険な重要かつ大きな神経である（表2参照）
より包括的なレビューは、Functional Regional Anathesia Anatomyを参照してください。
THORACIC WALL BLOCKS
Pecs I Block
Pecs Iブロックは、外側および内側の大胸筋神経を遮断するために局所麻酔薬を用いて大胸筋の間の平面を水剥離するものである。 USガイド下で注入点を特定するための主なランドマークは、大胸筋と小胸筋、および胸肩腕動脈の大胸筋枝である。 ブロックは、患者を仰臥位にし、腕を胸の横に置くか、90度外転させた状態で行われます。 標準的な米国麻酔科学会(ASA)のモニターと酸素補給を行いながら、オペレーターはUS上で矢状面の平行四辺形の烏口突起の位置を確認する。 トランスデューサーをわずかに回転させ、近位側および内側から外側に向かって面内針路をとる（つまり、トランスデューサー尾側の境界を外側へ移動させ、近位側の境界はそのままにする）（図7）。 この回転は胸肩腕動脈の大胸筋枝を描出するのに有効である。 適切な筋膜面は、大胸筋の間を開くためにハイドロダイセクションによって確認される。 その際、長時間作用型の局所麻酔薬を0.2mL/kg投与することが望ましい（図8）。ただし、出版時には用量設定の研究が行われていないため、現在、エビデンスに基づく推奨はない。 Pecs Iブロックのトランスデューサーの位置
Pecs IIブロック
PecsIIブロックの目的は、局所麻酔薬の投与量を大胸神経間（大胸筋膜と鎖骨筋膜）および小胸筋下（鎖骨筋膜と鋸筋の表層境界間）に分けて二つの筋膜区画に浸透させることである。 局所麻酔薬は筋膜に関与する2つの重要な区画を覆う必要があります。 大胸筋区画には大胸神経と腋窩および胸部のための肋間枝が存在します。 ブロックは、患者を仰臥位にし、腕を90度外転させるか、脇腹に置いて行う。 1回目の注射はPecs Iと同様ですが、2回目は第4肋骨の高さで前腋窩線に行います。 深さは通常、1回目は1～3cm、2回目は3～6cmです。 トランスデューサーを鎖骨の中程に置き、下横方向に角度をつけると、腋窩動脈と静脈および第2肋骨を確認することができます(図9)。
次に小胸筋と前鋸筋が確認できるまでトランスデューサを横方向に移動させます。 さらに横方向にトランスデューサーを動かすと、第3肋骨と第4肋骨を確認することができます。 局所麻酔薬は2箇所から注入します。 1回目は大胸筋と小胸筋の間に約0.2mL/kgの長時間作用型局所麻酔薬を注入し、2回目は小胸筋と前鋸筋の間に0.2mL/kgの長時間作用型局所麻酔薬を注入する。 図10は、超音波解剖学的構造、針の軌道、および注入液の望ましい広がりを示している。 Pecs II超音波画像：注射点を特定するための手順。 A：左：鎖骨から開始する；右：鎖骨から開始する。 肋骨から腋窩まで数えます。 B：左：大胸筋と小胸筋の間に最初の注射をします；右：腋窩まで肋骨を数えます。 アングルプローブでギルバート靭帯の位置を確認する。 C: 左: 仙骨筋の上、右: 仙骨筋の下。 鋸筋の下；cl、鎖骨；scm、鎖骨下筋；pM、大胸筋；pm、小胸筋；av、腋窩静脈；aa、腋窩動脈；pl、胸膜；sm、鋸筋。
Serratus Anterior Plane Block
Serratus Plan BlockはPecs IおよびIIブロックよりも外側と後方の腋窩領域で行われる。 腋窩では、肋間神経、肋間神経外側枝(T3-T9)、長胸神経、胸背神経が前鋸筋と広背筋の間、後腋窩線と中腋窩線の間の区画に位置しています。 胸背動脈はこの2つの間の筋膜面を走っている。 肋骨、胸膜、肋間筋も処置中に確認することができます。 患者の体位は横向きか仰向けで、腕を前に出すのが望ましい。 鋸歯状筋ブロックの平面を特定する方法は主に2つある。 最初の方法は、鎖骨から肋骨を数えながらトランスデューサを外側と遠位に動かし、第4、第5肋骨を確認する方法である(図10)。 トランスデューサーを冠状面に向け、広背筋(表在性の厚い筋肉)が確認されるまで後方に傾ける(図11)。 広背筋の深層にある厚い低エコーの鋸筋は、肋骨の上に撮像される。 トランスデューサーを後方に移動させることで、前鋸筋と広背筋の間の平面を容易に確認することができる。 別の方法として、トランスデューサーを腋窩の上に置くと、広背筋がより目立つようになる（図12）。 この方法では胸背動脈の位置が確認しやすい。 面内アプローチと面外アプローチの両方が適切である。 超音波ランドマークの確認後、38mm、6-13MHz、深さ1-4cmのリニアトランスデューサ、50-100mm、22ゲージの局所ブロック針、および0.4mL/kgの長時間作用型局所麻酔薬を使用して局所麻酔を行うことができる。 鋸歯状面ブロックに必要なトランスデューサーの位置
THE ANALGESIC POTENTIAL OF PECS BLOCKS
発表された研究の要約は表1に示されている。 執筆時点では、無作為化比較試験2件（180人）、症例報告5件（6人）、ボランティア研究1件（4人、8血栓症）であった。 BashandyとAbbasは、乳房切除術後の患者の対照群と比較して、Pecs群ではVisual analog scaleの疼痛スコアとオピオイドの必要量が少なかったと報告している。 この研究では、割付の隠蔽と手術室担当者の盲検化についての記述が不十分であった。 WahbaとKamalは、乳房切除術を受けた60名の患者において、Pecsブロックと傍脊椎骨ブロックとを比較した。 彼らは、乳房切除術後のPecsブロックは、傍脊椎ブロックと比較して、術後のモルヒネ消費量（最初の24時間）および疼痛スコア（最初の12時間）を減少させることを見出した。 Pecsブロックはまた、心臓再同期装置の挿入にも使用されている。
SUMMARY
Pecs and Serratus plane blocks are newer US-guided block for analgesia after breast and lateral thoracic wall surgery. 主要な超音波ランドマークは、大胸筋、小胸筋、前鋸筋、および肩甲胸部動脈の大胸筋枝である。 現在、これらのUSガイド下インターベンション鎮痛法の有用性に関する報告はほとんどないため、Pecsおよびserratus plane blockの鎮痛効果、適応、安全性を確立するには、間もなく行われる無作為化比較試験のデータが必要とされるであろう。 胸筋ブロック」：乳房手術後の鎮痛のための新しい技術。 Anaesthesia 2011;66:847-848.
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