Matthew A.Wert, MD
Surgical Resident
Orthopedic Surgery
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
ニューヨーク州ニューヨーク
Surgical Oncology Fellow
Department of Surgery
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Celia M. Divino, MD
チーフ
一般外科
外科部門
The Mount Sinai Medical Center
ニューヨーク、ニューヨーク
小腸捻転は非常に早く命にかかわるまれな疾患である。 正確な原因はまだ不明ですが、食習慣や小腸憩室の存在が寄与している可能性があります。 症状は通常非特異的であり、外科医は血管障害による二次的な腸管損傷を防ぐために、この疾患を迅速に診断し治療する必要がある。 小腸捻転の診断にゴールドスタンダードは存在しないが、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンは現在最も信頼できる診断手段である。 治療はほとんど外科手術であり、最適な結果を得るために直ちに行う必要があります。 我々は、腸間膜虚血の塞栓および血栓の危険因子とは無関係に発症した小腸捻転の1例を報告する。
症例報告
52歳、痩せた筋肉質のヒスパニック男性が、4時間前から激しい、恒常的、びまん性の腹痛のため当院に来院された。 夜中に痛みで目が覚め，吐き気，嘔吐，2回の非血性下痢を伴っていた。 腹痛を緩和する要因も増悪させる要因もなく、最近の腹痛のエピソードも報告されていない。 患者は過去に手術を受けたことはなかったが、病歴は駆出率20%の冠動脈疾患、心房細動、痛風を有していた。 服薬はジゴキシン、ワルファリン、フロセミド、コルヒチン、リシノプリル、セレコキシブ、アロプリノールなどであった。
身体所見では，無熱で血圧は正常であったが，110回/分の洞性頻脈がみられた． 四肢の脈拍は触知可能であった。 腹部は軟らかく無歪で，腹痛は触診で増悪することはなかった． 腹膜炎の所見はなかった． 直腸検査は異常なく，潜血も陰性であった． 患者は明らかに苦痛を感じていたが，症状は身体所見と比例していないように思われた。
臨床検査では明らかではなかった。 CT血管造影では腹腔動脈と上腸間膜動脈が広く開存していることが確認された。 腹部CTではこれらの血管の離開部遠位で腸間膜が渦を巻いており、動脈血流の途絶と遠位小腸の静脈うっ血を認めた(図)。 これらの所見は小腸捻転と考えられる。
この患者は緊急開腹手術を受けた。 腹腔内に入ると腹水は認めなかった。 小腸はほとんど癒着していたが、3ftほどの回盲部があった。 この部分の腸間膜はそれ自体でねじれていた。 腸間膜を剥離すると直ちに再灌流が起こり、虚血は急速に回復した。 腹部の精密検査では内ヘルニアや回旋異常など他の解剖学的異常は認められなかった
患者は問題なく回復し、術後5日目に自宅へ退院した。 1週間後，完全な小腸閉塞のため再入院し，癒着剥離を要した。
考察
小腸捻転とは、腸のループが自身の腸間膜の軸の周りに異常にねじれることを指す。 小腸捻転が腸間膜血管にねじれ歪みを生じさせると、腸の虚血、ひいては壊疽を引き起こす可能性がある。 絞扼性閉塞では、通常、静脈閉塞が開始因子となり、これが動脈閉塞につながり、腸壁の急速な虚血につながる可能性がある。 小腸破裂はまれであるが、基礎に壊死があるかどうかによって、死亡率は9%～35%である。2,3
小腸破裂の最も興味深い点の1つは、特定の民族集団にその傾向が強いということである。 北米および西ヨーロッパでは、年間発生率は10万人当たり1.7～5.7例であるが、アフリカ、アジア、中東およびインドでは10万人当たり24～60例と非常に高い発生率が観察されている2,3。 これらの人々の割合の増加は、地域の食習慣に起因している。長期間の絶食後に繊維質の多い食品を大量に摂取することが一因である可能性がある。 例えば、小腸捻転の発生率は、イスラム教徒が日中断食を行い、日没後に大量の食事を摂取するラマダン月に高くなります。4 エチオピアでは、小腸の原発捻転の典型的な患者は農村部の若い成人男性で、食事はかさばり、主に穀物から構成されています4。 南部エチオピア系の患者235人を調べた研究によると、急性腸閉塞の治療のために手術を受けた患者のうち98人（41.7%）が小腸捻転を起こしていました。5 この症状は、繊維質の多い食品を摂取することが多い農民で最も多く発生しました。
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小腸の大きな憩室も小腸捻転の原因として提案されている6。 小腸捻転患者を対象としたある研究では、小腸憩室の発生率は35％で、対照群で観察された1％と比較して有意に高かった（< .01）7 。憩室がリード点となって、腸間膜周囲のねじれを引き起こすと考えられる。
この患者の臨床症状と心房細動および喫煙歴から、塞栓または血栓事象による腸間膜虚血と推定された。
小腸捻転の診断は、主症状である腹痛、吐き気、嘔吐が非特異的であるため、困難である8。 腹痛の程度は、血管障害の持続時間に直接依存し、基礎にある腸閉塞の程度には依存しない。
小腸閉塞の診断を得るために従来のX線写真に頼ることは可能だが、小腸捻転の診断を確立するには不十分である。 CT検査は、腸間膜動脈と静脈が正常な近位部から遠位部へ逆にねじれた状態を示すので、より効果的である。 しばしば、腸間膜ヒダと腸が上腸間膜静脈を取り囲む “whorl sign “が描出されることがある9,10。 Whorl signは、腸管壁の肥厚または気腫によって示唆される腸管虚血などの他の手がかりと併せて、手術の必要性について判断する際に有用である。
骨盤内子宮内膜症を管理するためにさまざまな医学的治療が利用できるが、いずれも主に子宮内膜から栄養となるホルモンの刺激を取り除く低エストロゲン環境を作り出すことに依存している。 低用量エストロゲン経口避妊薬は、子宮内膜症の痛みを和らげ、細胞増殖の程度を制限するためによく使用されます。 しかし、骨盤外子宮内膜腫に対する医学的治療は、一般的に効果がないことが分かっている。2,13 このことは、経口避妊薬を服用していたにもかかわらず、腫瘍の成長と症状が見られた我々の患者にも当ては まる。 内科的治療が無効であるため、外科的切除が依然として選択される治療法である。
腹部単純X線写真は、腸閉塞に対して保存的管理が正当化される場合、または手術的管理が必要となる場合の判断材料としては不十分である。 現在までのところ、最も信頼できる診断ツールはCTスキャンであり、外科医は腸の壊死を防ぐためにこの状態を迅速に診断しなければならない。
結論
小腸捻転はまれな診断だが、この状態は生命を脅かすため、一般的には深刻な罹災や死亡を防ぐために緊急外科治療が必要とされる。 小腸捻転の発症は、憩室や繊維質の多い食品を食べることと関連があるとされている。 患者はしばしば腹痛、吐き気、嘔吐を含む非特異的な症状を呈します。 臨床検査の結果は様々で、決定的なものはほとんどありません。 腸閉塞の場合、CTスキャンが最も効果的な画像診断手段であり、病態の診断と適切な治療の提案に役立ちます。 多くの場合、腸間膜ヒダと腸が上腸間膜静脈を取り囲むwhorl signが認められます。 小腸捻転と診断された場合、虚血や壊死などの重篤な合併症を防ぐために、早急に手術を行うことが望ましい。 Volvulus: a rare twist on small-bowel obstruction. CMAJ。 2004;171(7):728.