Discussion
PCAから発生した動脈瘤はP1およびP2セグメントに好発部位がある． これは我々のシリーズ（表）だけでなく、他の既報のシリーズ（2、3、9）でも同様である。 これらの動脈瘤は、頭蓋内循環の他の解剖学的部位に発生した動脈瘤と区別されるいくつかの特異な形態的特徴を有し、特異な臨床所見を呈する。 平均年齢は38歳で、若年者に多く発症します(9)。 これは、他の部位に発生した動脈瘤の平均年齢50～60歳より若い。 また、PCAに発生する大動脈瘤や巨大動脈瘤の発生率が高い（PCA動脈瘤の約23％、他の部位では3～5％）(1, 10)。 Drake（11）はPCA動脈瘤のシリーズにおいて、巨大動脈瘤の発生率を42％と報告し、Yasargil（7）は巨大動脈瘤の発生率を50％と報告している。 我々のシリーズでは、PCA動脈瘤の24％（5/21）が巨大であり、これはPia and Fontana（3）の報告と同様である。
文献に記載されたPCA動脈瘤の最も一般的な臨床症状はSAH（80％）である（2、3、9）。 我々のシリーズでは、半数の患者がSAHを呈し（10/20人、50％）、そのうちの2人の患者では、SAHは遠隔動脈瘤の破裂に関連していた。 SAHを呈した患者の大多数はberry動脈瘤であった（8/10, berry aneurysms; 1/10, giant serpentine aneurysm; 1/10, dissecting aneurysm）。 また、5名の患者において、PCA動脈瘤は偶発的な所見であり（4/5、ベリー動脈瘤、1/5、巨大蛇行動脈瘤）、神経学的な障害は伴わなかった。 また、周囲の脳実質に腫瘤の兆候を示し、発作や他の神経学的障害をもたらすことがある(14)。 P3セグメントの巨大蛇行動脈瘤の患者の1人は記憶喪失を呈し、P2-P3接合部の巨大蛇行動脈瘤の患者の1人は脳幹と海馬の圧迫による眠気と記憶喪失を呈した
PiaとFontanaはPCA動脈瘤患者の視覚障害発生率を27％とし、眼筋麻痺と半盲症を多く認めたと報告している。 P1セグメント巨大蛇行動脈瘤が視交叉を圧迫していた1例は両側半盲症，P1セグメントベリー動脈瘤と同側後頭AVMを併発した1例は同名半盲症であった． また，P1-P2接合部動脈瘤の3例（うち2例は外傷後仮性動脈瘤）では，CN III麻痺を呈した
PCA動脈瘤21例では，血管形成不全が比較的多く併存していた． すなわち，同側のPCAから供給される後頭AVMが3例（図5），頭蓋内多発動脈瘤が4例，Moya-Moya病が1例（図6），後触腕動脈の外傷性解離性動脈瘤が1例であった． 他の血管異常に伴うPCA動脈瘤はすべてberry型であったが、5例の巨大蛇行動脈瘤は他の血管病変に伴うものはなかった。 したがって、我々のデータは、PCAのベリー型動脈瘤はまれではあるが、しばしば後方循環の流れが増加した結果であることを示唆している。 血流増加の素因となる血行動態の基礎的条件には以下のようなものがある。 AVM、モヤモヤ病による側副血行路の亢進、近位頸動脈の異所性結紮術後のPCAを介した頭蓋内頸動脈循環への側副血行路の供給などである。 P1セグメントベリー動脈瘤は2例のみ孤立性病変であった。 他のPCAベリー動脈瘤は、高流動状態の結果ではなく、確かに他の頭蓋内動脈瘤や多嚢胞性腎臓病などの疾患と関連していた
遠位皮質AVMに関連したP1セグメント動脈瘤。
A、側頭葉AVMに関連したP1セグメント動脈瘤を示す椎骨血管造影の前処置Towne像。 動脈瘤の眼底と頸部の大きさの比率が悪いことに注意。
B, GDCによる動脈瘤の血管内治療後の椎骨血管像
C, 最初の治療から42ヶ月後のフォローアップ椎骨血管像ではAVMが完全に消失し、動脈瘤のわずかな充填が疑われる
モヤモヤ病に伴う多発性PCA、GDCによる治療が成功。
A、左内頚動脈造影の正面像で、前大脳動脈と中大脳動脈の閉塞とモヤモヤ病の側副血行を示す。 同側PCAの形成不全と拡大（矢印）で血流が増加している。
B, 左後大脳動脈のP1/P2接合部から発生した動脈瘤（矢印）とP2Pセグメントから発生した第二動脈瘤（矢印）を示す内頸動脈造影の斜視図。 内頚動脈の上鎖骨セグメントから発生する少なくとも2つの流出関連動脈瘤の存在に注意。
C, 治療9ヵ月後の内頚動脈造影の斜視図は、両方のPCA動脈瘤（矢印）の持続的閉塞を示す。
PCAから供給されるAVMを呈し、親血管から発生するベリー動脈瘤を伴う患者には、AVMの治療に先立って動脈瘤を血管内治療で先に消失させることが望ましいです。 特に動脈瘤が不規則で、脳底動脈（P1セグメント）の先端に近い位置にある場合はそうです。 流出性動脈瘤の中には、特に無柄で末梢に位置するものは、AVMの治療後にinvoluteしたりサイズが小さくなったりしますが、私たちの診療所ではサイズが変わらないものや、実際にSAHを呈したものに遭遇したことがあります。 動脈瘤を除去した後は、液体接着剤による塞栓術など、必要なあらゆる方法でAVMを治療する
PCAのベリー動脈瘤の治療法として、親血管を温存した上でGDCによる選択的な血管内塞栓術が選択されると私たちは考えています。 頸部の小さい動脈瘤のGDCによる血管内閉塞術は安全で効果的であり、我々のシリーズでは長期的に良好な解剖学的結果を得ている。 他の動脈部位と同様に、頚部の広い大きな無節瘤は一般的にGDCによる血管内抹消術に適しておらず、外科的なクリッピング術で治療するのが良い。 PCAの広頚部動脈瘤は、コイルのパッキング不良や親動脈への浸潤を避けるため、バルーンアシスト法を用いてGDCで閉塞できることがある。 必要な場合（2/21動脈瘤）、我々はこの手技を安全に行い、優れた解剖学的結果を得た。 しかし、積極的でリスクの高い血管内治療を、手技の罹患率を高めるために、あるいは動脈瘤の直接的な外科的クリッピングの代わりに行うべきとは考えていない
PCAの遡上流を保存することは、当然この血管から生じた動脈瘤の治療における主要目的の1つでなければならない。 しかし、瘤状動脈瘤や巨大蛇行動脈瘤の場合、動脈瘤を抹消するためには親動脈の閉塞は不可避である。 これらの症例では、PCAの様々なセグメント（図1）とその機能領域に関する解剖学的知識を十分に持つことが、意図的な閉塞の結果として起こりうる神経学的障害を予測・回避するために極めて重要となる。
PCA動脈瘤の治療で永久動脈閉塞を必要とした患者において、視野欠損の発生率は比較的低いものでした（1/7、14.2%）。 親動脈閉塞に伴う視野欠損の発生率が低いのは、PCA領域と他の動脈領域との間に存在する豊富な吻合コラテラルに関連しており、以下のようなものがある。
2) 長周期動脈（P1セグメント枝）と四叉神経板レベルの上小脳動脈領域との間の側副血行路。
3) 脾動脈（P3-P4セグメントの枝）と後頭蓋周囲動脈（前大脳動脈の枝）の間の側副血行。
4) PCAの下側頭枝と中大脳動脈の上側頭枝の間の側副血行。
残念ながら、これらの吻合副血行路はルーチンのサブトラクション血管造影では容易に認識できず、動脈閉塞を計画する前に十分な評価を行うことができない。 したがって，我々の経験では，親動脈の閉塞が許容されるかどうかを確かめることは不可能である。 しかし、一般的には、これらの解剖学的位置から発生する脳幹への豊富な血管供給と、そのような治療の結果として起こりうる神経学的欠損を考慮して、P1またはP2セグメントでの親動脈閉塞は避けるようにしている。
踵骨皮質の梗塞により同名半盲を呈した患者の1人は、外傷後にP1/P2接合部の解離性動脈瘤を有していた。 後方循環にまれに発生するこの動脈瘤は，脳梗塞や出血性合併症による重篤な神経障害を呈することが多い（3，15）． 当院で経験した2例のPCA解離性動脈瘤は、自動車事故による頭部強打という外傷後のものであった。 いずれもPCAのP1およびP2セグメントと後方連絡動脈との接合部で発生した。 両者とも脳神経の剪断損傷によりCN III麻痺を呈した。 後交通動脈に加わった大きな剪断力がPCAに伝わり、局所的な裂傷が生じたと推測される。 この動脈裂傷が治癒する際に壁となり、偽の外傷後動脈瘤が形成された。 同じ剪断性外傷は、第3神経の損傷も説明できる。 これらの動脈瘤の発症におけるもう一つの可能なメカニズムは、固定されたかなり硬い触腕の縁に対してPCAが単に引き伸ばされただけである可能性がある。 特に興味深いのは、このような動脈瘤の治療管理であり、特に即時治療の妥当性についてはあまり報告されていない（10, 16）。 一般に、後方循環の解離性動脈瘤は非常に高い死亡率を示します。 しかし、PCAにのみ浸潤している場合は、自然治癒した例も報告されており、臨床転帰はより良好といえます(16-18)。
私たちのシリーズで遭遇した2つのPCA解離性動脈瘤を血管内治療で治療しました。 いずれもPCAのantegrade flowを保ったままGDCで閉塞させた。 両者とも追跡血管造影で動脈瘤の消退が持続しており、親血管の開存が確認された
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