ルイス・ブラックマンは、まさに輝く子供の一人でした。 短い人生の中で、彼は何をやっても楽々と頂点に立つことができたようです。 サッカー選手、サックス奏者、作家、コミュニティシアターの俳優、サウスカロライナ州でもトップクラスの生徒の一人でした。 私たち両親は、彼を世界で最も優秀な少年だと思っていた。 7011> ルイスの 15 歳の誕生日の 2 か月後、私たちは彼を大きな教育病院に連れて行き、胸壁の欠陥である胸骨外転筋を修正する低侵襲手術を受けてもらいました。 手術は、私たちの知る限りでは、問題なく行われました。 その後、ルイスは大量のオピオイド系鎮痛剤を硬膜外から投与されました。 また、現在では10代の若者には推奨されていない、静脈内投与の鎮痛剤「トラドール」を大人1人分処方されました。 それでも、彼の痛みをコントロールすることは困難だった。 オピオイドの量は増え続けました。
あまりに多くの鎮痛剤を使用したため、ルイスの呼吸は影響を受けていました。 パルスオキシメーターで監視していましたが、彼の酸素飽和度は決してあるべき値ではありませんでした。 喘息の既往があったため、病院のスタッフはこのことを深刻に受け止めていないようでした。 手術の翌日、アラームの設定を90％から85％に下げたが、これは非常に低いレベルだ。
手術後3日目の日曜日の朝、ルイスは突然、胃のあたりに耐え難い痛みに襲われました。 当初は心配しましたが、看護師は結局、硬膜外麻酔薬によるイレウス、つまりひどい便秘だと判断しました。 この判断は、ルイスの病状が悪化していくにつれて、バリバリに固まっていきました。 腹部は膨張し、腸の音も聞こえなくなりました。 顔色はますます悪くなり、体温も下がりました。 心拍数は急上昇。 尿も出なくなった。 その日は日曜日だったので、診察を受けたのは整骨院を出て5ヶ月のインターンの医師だけだった。 主治医を頼むと、別の研修医が来た（しかも、そのことを私たちに知らせないまま）。 全員が便秘の診断を確認しました。
その夜、ルイスの酸素飽和度は、パルスオキシメーターの設定が85%でもアラームが鳴らないほど下がりました。 看護師は、ルイスが少しでも眠れるようにと、再びパルスオキシメーターをオフにしました。 しかし、彼の状態では眠れるわけがありません。 私たちは一晩中、彼の苦しい痛みと吐き気、衰弱を何とかしようと努めました。 翌朝、バイタルサインの技師が来たとき、彼女は血圧を見つけることができませんでした。 そこでインターンと看護師は、2時間半かけて病院中を探し回り、血圧を測定できる機械やカフを探した。 そして、7つの器具を使って12回も血圧を測った。 手術室から2年目の研修医がやってきて、「血圧が正常値であることを確認した」と発表すると、危機は脱した。 それから1時間余り後、ルイスは心停止し、死亡した。
翌朝の解剖では、トラドールという薬のリスクとしてよく知られている十二指腸潰瘍の穿孔が確認された。 服用中の薬の致命的な副作用から、ルイスは腹膜炎を起こし、30時間の間に血液の4分の3近くを失いましたが、彼の若い介護者は「深刻な問題は何もない」と断言しました。 研修医や若い看護師は、十分に訓練されていない仕事を一人でこなし、衰弱した患者を見分ける能力もなく、疑問が生じたときに頼れる人もいなかったのです。 私たち家族も、助けを呼ぶすべもなく、完全に孤立してしまった。 バイタルサインの推移は記録されないばかりか、グラフにさえならない。 唯一客観的なモニターであるパルスオキシメーターは、最初に変更され、次に沈黙させられた。 患者を代弁する者は誰もいなかった。