新しく資格を得た看護師のためのスキル3：エラーとミスの管理

はじめに

臨床ミスをすることは、ほとんどの看護師、特に新しく資格を得た看護師（NQN）が持つ恐怖である。 しかし、誰もが間違いを犯すものです。それは、私たちが人間であるという単純な理由からです。 とはいえ、エラーにはさまざまな種類があり、他のものより有害な結果をもたらさないものもある。 重要なのは、これらの発生をどのように防ぎ、どのように管理するかということです。 この記事では、看護における最も一般的なミスを検証します。そこから学ぶことは、業務のパフォーマンスを向上させ、患者の安全性を改善するために非常に重要です。

よくあるエラー

GroberとBohnen（2005）は、医療過誤を「意図しない結果に寄与する、または寄与しうる、計画や実行における不作為または委託行為」と定義しています。 これは看護にも当てはまると思われます。 この論文のための文献検索中に、看護ミスに関する出版物を見つけるのは困難でした。出版物は投薬ミスに焦点を当て、医療専門家に医療指示を確認または明確にしなかった後や、単に助けを求めなかった後に起こりうるミスコミュニケーションなどの他のミスは除外されています。 レビューしたすべての記事から、持ち帰るべきメッセージは同じでした：エラーは患者の安全に影響を与え、安全は看護ケアの基本的側面です（Marques and Vinagre, 2018）

エラーまたはミスは通常、予防可能または予防不可能な事象に分類されます（Brennan et al, 2004）。 英国では、偶然または早期発見により傷害または害を受けなかった場合に、患者が危険な状況にさらされたことを表すために「ニアミス」という用語が使用されています（世界保健機関、2005）

予防できる事象は発生してはならず、しばしば「決して起こらない事象」と呼ばれます。 Elliottら（2018）は、国のガイダンスや勧告が利用でき、医療従事者が適用すれば予防可能な重大インシデントをネバーイベントと定義しています。 NHS Improvementは、医療従事者が財政的に持続可能な安全で質の高い思いやりのあるケアを提供できるように、ネバーイベントの方針と枠組み（NHS Improvement, 2018a）と共にネバーイベントのリスト（ボックス1）を公表しました。 予防可能な事象が発生した場合、ケアの提供プロセスで違反が発生し、ガイダンス/推奨事項が実施されていないことになります

レビューした文献から、看護で最も多いミスは、以下のことに関連しているようである。

• 投薬;
• 文書作成;
• 感染予防と管理;
• コミュニケーションミス;
• 転倒

投薬ミス

英国では英国王立薬剤師会（2005）が定めた明確な薬剤投与・管理工程が存在します。 すべての薬剤について、看護師はその安全な投与を確実にするために、段階的なプロセスに従わなければならないのです。 これは特に規制薬物の場合です。英国では、2人の正看護師が処方箋を確認して署名し、薬剤（名称、濃度、有効期限、薬剤に対する過去の副作用やアレルギー、計算）を一緒に確認することが法的要件となっており、ほとんどの組織の静脈注射薬に関する地域実践方針も同様です（Royal Pharmaceutical Society and Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005)。 しかし、このような厳格なプロセスにもかかわらず、ミスは依然として起こっています。 Elliottら（2018）は、イングランドで年間2億3700万件の投薬ミスが発生すると推定しています。これらは、看護師に限らず、医薬品管理を含む役割を担うすべての医療従事者に当てはまります。 いくつかの例を挙げると、

• 有効な処方箋がない投与;
• 誤った用量、薬剤、経路;
• 患者がアレルギーである薬剤を投与;
• 遅い/早い投与;
• 患者の間違い;
• 薬の漏れ;
• 記録の不備;
• 誤った計算である。

これらは以下のカテゴリに分類されるとまとめることができます：

• 処方;
• 調剤;
• 管理;
• 患者の状態の監視/文書化 (Jennings et al, 2011; Choo et al, 2010)．

投薬ミスは最も研究され、研究されている（Hayes et al, 2015）。おそらく、予防可能で、患者の安全だけでなく看護師のパフォーマンスにも直接影響を与えるからである。

Documentation

文書は看護実践における重要な側面である。 患者の記録を最新かつ正確に保つことは、特に12時間シフトの間は難しい作業ですが、ドキュメンテーションを維持することは看護師の責任です（Nursing and Midwifery Council, 2018）。 文書化をめぐるミスには、次のようなものがあります：

• 不正確な記録；
• 情報の欠落；
• 間違った患者に対する入力（Smeulers et al, 2015）.

感染予防と管理

感染の危険はあらゆるところにあり患者に被害を与える可能性があるので、看護実習における中心課題であります。 (カーンら、2017年)。 それぞれの作業について、看護師は感染リスクの最小化について考える必要があります。 作業の難易度にかかわらず、患者の安全を確保するために、感染予防と制御の手順は常に遵守されなければなりません。 隔離プロトコルの不遵守、手洗いや衛生レジメンの不遵守、無菌的ノンタッチテクニック手順の不十分な使用はすべて報告されているエラーである（Storr et al, 2013）。

ミスコミュニケーション

看護は多職種ケアプロセスの一部で、安全な患者ケアには各職種のコミュニケーションが欠かせない（Randmaa et al, 2014）。 正確かつ迅速なコミュニケーション能力は、看護師が経験とともに身につけるスキルである。 医療におけるミスコミュニケーションの例としては、

• 誤った情報が伝達される;
• 医師が正確または十分な情報（アドバイスを提供できる根拠）を持たずに呼ばれる;
• 情報のエスカレーションが遅れる;
• 医療従事者の間で誤解がある（グリーンバーグら、2007）などがある。

私たちは、すべての新任看護師がNHS Improvement（2018c）のSBAR（状況、背景、評価、推奨）ツールを使用することを提案し、医療専門家や多職種チームの他のメンバーとコミュニケーションする際に構造化されたアプローチを提供します（箱2）

Falls

病院での転倒については多くの研究がなされている。 事前評価、リスク評価、マニュアルハンドリングトレーニングは、患者の転倒を減らすことを目的とした手順の一部である（Melin, 2018）。 しかし、転倒は依然として発生しており、特に高齢の患者において、患者の傷害の高い潜在的なリスクを抱えています（Zecevic et al, 2017）。 新しく資格を取得した看護師として、患者の安全を確保するためには、以下のことが不可欠です：

• 患者を完全に評価する;
• あらゆるリスクを特定する;
• 患者の安全を確保するために必要なプロトコルおよび機器を整備する.

患者が転落の危険性があると考えられ、看護師は必要とする予防または補助を提供できない場合、担当看護師に話し、懸念を文書化しておく.患者の安全が確保されるようにする.

• 患者が転落しそうな場合、看護師に必要な予防を行うことができる.

患者の転落の危険性があると考えられ、看護師は必要とする補助を提供できない場合、担当に話して懸念を文書化しておく.

「ミスを隠すことは、患者の安全を危険にさらすので、決してしないでください。ミスを強調することで、それを修正し、患者の安全を保つことができます」

ミスの管理と報告

すべての病院には、ミスの予防と管理に役立つプロトコルやポリシーがあります。 関連するポリシーを参照し、実施されている手順に注意してください。 患者ケア、診療、同僚の行動などに疑問がある場合は、必ず再確認する：何かがおかしい、筋が通っていないと感じたら、間違いやミスがないか探す。 自分の考えを確認するために、同僚にチェックしてもらうのもよいでしょう。 例えば、間違った速度で注入された薬を確認したら、患者の安全を確認し、別の同僚と速度を再計算し、薬の薬物動態学的および薬力学的特性（例えば強心剤または血管収縮剤）を考慮して投与を修正する。 患者の安全が確認されたら、この出来事を担当の看護師に報告する必要があります。 なぜこのようなミスが起こったのかを理解するための調査が行われ、患者のケアを担当する看護師によってDatixなどの報告書が作成される必要があります。 この報告書には、ミスから学び、再発を防止するためのさまざまな重要情報が含まれています。 ミスを隠すと患者の安全が脅かされるので、決して隠してはいけません。ミスを強調することで、それを修正し、患者の安全を守ることができます。

ミスを報告することで、それがどのように、なぜ起こったかを理解することができます (Wolf and Hughes, 2008)。 報告の目的は、ミスをした人に責任を負わせることではなく、実践を改善することである。

• Change practice;
• Put in place an action plan to ensure this mistake will never happen again (Johnstone and Kanitsaki, 2006).

ミスを防ぐ最善の方法は、予防することである。 しかし、ミスを予防するためには、その原因を理解する必要があり、報告がなければ、それもできません。 エラーを報告することは、看護師の説明責任の重要な側面です。

Duty of candourは、Care Quality Commissionに登録されているすべての医療機関および成人社会福祉施設に、物事がうまくいかないときに人々にオープンであることを求める法的義務です（CQC, 2015）。 一般医療評議会と看護助産評議会は、正直でオープンであること、そして物事がうまくいかないときに何をすべきかについてのガイダンスを作成しています。 従うべき主なステップは4つあります：

• 何かがうまくいかなかったときに患者に伝える；
• 患者に謝罪する；
• 状況を改善するための適切な解決策やサポートを提供する（可能な場合）；
• 起こったことの長期および短期の影響を患者に完全に説明する（GMCおよびNMC、2015年）。

これらのステップを踏む前に、新しく資格を得た看護師は担当の看護師やプリセプターに相談しましょう

「報告の目的は、間違いを犯した人のせいにするのではなく、実践を改善すること」

まとめ

看護ではエラーやミスが起こりうるので、それらを減らしたり予防することが重要で、報告は修正できるパターンの特定によってそれを達成するのに役立つのです。 看護師は決して間違いを報告することを恐れるべきではなく、実践を改善し、患者の安全を守ることは看護師の義務である。 ミスをするのは人間ですが、それを報告しないのは職業上の不正行為です – 隠さず、報告してください。

ポイント

• どの看護師もキャリアのどこかでミスをする可能性がある
• ミスは防げるものと防げないものがある
• 防げるミスは「決して起こらない出来事」として知られている
• スタッフは皆、ミスをしない。 3554>
• ミスを報告することは、再発防止に不可欠です

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