July 2010 Issue
Hypertension in Diabetes – Intensive Treatment May Be Risky for Some Patients
By Rita E. Carey, MS, RD, CDE
今日の栄養士号
Vol. 12 No. 7 P. 12
高血圧（血圧140/90mmHg以上と定義）は、心臓発作、脳卒中、心不全の初発患者の最大70％に見られるように、心臓および大血管疾患の最も一般的な危険因子です1。 高血圧は、糖尿病患者の最大60％が罹患し、冠動脈疾患（心臓発作、心不全など）のリスクを大幅に増加させます。 これらの試験結果から、医療従事者は、糖尿病および高血圧患者に対する血圧の目標値を、一般集団に推奨される値よりも低い値（130/70mmHg以下と140/80mmHg以下）に設定するようになった。
しかし，最近のエビデンスによると，血圧を集中的に下げる努力をすると，一部の患者では冠動脈心疾患イベントのリスクが実際に高くなる閾値が存在する可能性があることが示唆されている。
Earlier Research
複数の研究が、糖尿病のある集団とない集団の両方で、心臓病リスクを減らす方法を調査している。 UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）は、平均血圧が144/82mmHg以下に低下した参加者において、大血管および微小血管疾患リスクの有意な改善を認めた最初の研究の1つであった。 UKPDSでは、平均収縮期血圧が10mmHg低下するごとに、糖尿病に関連するすべての合併症のリスクが12％低下し、心筋梗塞のリスクが11％低下しました3
Hypertension Optimal Treatment trialでは、目標拡張期血圧が80mmHg未満の参加者は最適な転帰を得られることが分かりました4
Hypertension Optimal Treatmentでは、平均収縮期血圧が10mmHg低下するごとに、心筋梗塞リスクが11％低下し、糖尿病のリスクが11％低下しました。 世界保健機関（WHO）／国際高血圧学会による大規模なメタアナリシスでは、収縮期血圧が脳卒中および冠動脈疾患の発症率低下の最も強い予測因子であることが示されました5。
これらの研究は、糖尿病患者の目標血圧を130～140/80mmHg以下にすることで、心血管疾患の発生率が低下するというエビデンスを示しています。
How Low Is Too Low? しかし、約40年前に収縮期血圧がリスクの予測因子として認められるようになり、このパラダイムは変化し始めました。 現在では、収縮期血圧、拡張期血圧、脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の間の数値差）を組み合わせて測定することで、より多くの患者のリスクをより完全に把握できると考える研究者もいます。
1997年にCirculation誌に発表された論文で、Franklinらは、高齢になると収縮期血圧が徐々に上昇し、拡張期血圧は低下し始めると書いています。 拡張期血圧の低下は動脈硬化の進行の指標となり、一方、収縮期血圧の上昇は末梢血管抵抗と全心拍出量の上昇の指標となる。
DiabetesCare誌2008年2月号に掲載されたOsher氏とStern氏による小規模観察研究では、研究者は、収縮期血圧を130mmHg未満に目標設定して治療すると、参加者の半分以上（146/257）で拡張期血圧を70mmHg未満に同時に低下させたことを発見しました。 達成された拡張期血圧が最も低い患者では、虚血性心疾患の既往が2倍近く高かった。 また、低い拡張期血圧は高齢と関連していた。
OsherとSternは、心臓発作予防のための降圧・脂質低下試験などの最近の試験において、複数の薬剤レジメンにより、かなりの数の参加者が収縮期血圧を130mmHg未満という目標値に達成したとコメントしている。 それに応じて平均拡張期血圧も低下し、平均拡張期血圧は80mmHg台半ばから74mmHgに移行した。 この著者らによれば、平均拡張期血圧が74mmHgであったとすると、この研究の参加者の相当数は、この平均値の上下に1〜2標準偏差下がったはずであるとのことである。 したがって、一部の参加者は、潜在的に危険な結果をもたらす範囲である50～60mmHgの拡張期血圧レベルに達した可能性が高い。
拡張期低血圧は、特に高齢者において冠動脈イベントを増加させる危険因子である。 拡張期血圧が低いと、動脈血が微小血管を通じて体の組織に移動する灌流が低下し、大器官の損傷や不全につながる可能性がある。 そのため、過度の拡張期血圧の低下は、一部の患者にとって危険であることが、Framingham Heart StudyやInternational Verapamil-Trandolapril Study（INVEST）で集められたデータから証明されている。 これらの研究では、拡張期血圧が低い患者ほど冠動脈疾患や心筋梗塞のリスクが高まることが明らかにされています。 フラミンガム研究では、収縮期血圧が120mmHg以上であれば、拡張期血圧が低いほど冠動脈イベントのリスクが高まることがわかりました6。INVESTでは、拡張期血圧が70mmHg未満の患者では、非致死的心筋梗塞の初発リスクが高まることがわかりました7
今後の推奨事項
これらの知見の成果として、糖尿病の患者の血圧治療と目標設定を個別に行うよう勧告する可能性もあります。 高齢の糖尿病患者および/または糖尿病と心疾患を有する患者は、複数の降圧剤を服用しているにもかかわらず、拡張期血圧が低くなる可能性が最も高い患者である。 したがって、年齢、拡張期血圧、脈圧、および既存の心臓病を考慮すると、医療従事者はこれらの患者の心イベントのリスクを減らすために、より緩やかな血圧の低下を目指すように促されるかもしれません。 Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.ロイドジョーンズD、アダムズR、カーネソンM、その他、心臓病と脳卒中の統計2009年アップデート：アメリカ心臓協会統計委員会と脳卒中の統計小委員会からの報告。 サーキュレーション。 2009;119(3):480-486.
2. 米国糖尿病協会(American Diabetes Association)。 糖尿病を持つ成人における高血圧管理。 糖尿病ケア。 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. タイトな血圧コントロールと2型糖尿病における大血管および微小血管合併症のリスク.Diabetes Care: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group（英国前向き糖尿病研究グループ）。 BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. リスク評価と高血圧最適治療（HOT）研究の集中治療高血圧患者の治療利益.1998;317(7160):703-713.4。 J Hyperten。 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. 異なる血圧低下治療レジメンの主要な心血管イベントに対する効果。 無作為化試験のプロスペクティブにデザインされた概要の結果。 Lancet。 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. 脈圧は冠動脈性心疾患のリスク予測に有用か？ フラミンガム心臓研究(Framingham Heart Study)。 Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, and al. Dogma disputed: 冠動脈疾患を有する高血圧患者において積極的に血圧を下げることは危険か？ アン-インターン-メッド。 2006;144(12):884-893.