脊髄梗塞は脳卒中全体の0.3～1％と非常にまれであり、従来から予後不良とされています1。 脊髄梗塞を発症する臨床場面は様々で、最もよく報告されているのは、アテローム性プラークや塞栓現象、全身性低灌流を伴う大動脈疾患である。2 小児では、心奇形や外傷が最もよく見られる原因であるが、自然発症の脊髄梗塞ははるかに少ない。 このレビューでは、臨床医がこれらの症例を識別するのに役立つ、自然発症の脊髄梗塞の臨床的特徴と画像的特徴の両方を強調したいくつかの症例を紹介する。
Spinal Cord Blood Supply
下行大動脈から、後肋間動脈と腰椎動脈は分枝動脈に分岐する。 これらはさらに橈骨髄膜動脈に細分化され、神経孔に入り神経根に供給する橈骨動脈と脊髄に供給する髄膜動脈を形成する。 髄質動脈は1本の正中前脊髄動脈 (ASA) と2本の後外側脊髄動脈 (PLSA) を供給する。 頸髄は最も血管の多い部位であり、一方または両方の椎骨動脈からASAに寄与し、後下小脳動脈（PICA）からPLSAに寄与している。 中胸髄は動脈血供給が最も弱く、胸腰髄に供給する支配的な分節動脈は Adamkiewicz動脈のみである。 この動脈は、85％の症例でT5とL2の間に入り、80％の症例で左側から入っている。
Case 1
糖尿病と末梢血管疾患の既往がある62歳男性が、突然の一過性の歩行困難が30分ほど続いたため、受診した。 救急外来で末梢動脈疾患の診断を受けた。 脊椎の画像診断で局所的な異常は認められず，帰宅させられた． 翌日、膝の上に置いた熱いコーヒーカップの感触がないことに気づいた。 翌日、熱いコーヒーが膝にかからないことに気づき、再度救急外来を受診したところ、1時間以上経過して麻痺と膀胱の膨満感が出現した。 その時の腰椎のMRIでは、L1椎体梗塞に伴うT12-L1レベルからL2の円錐体先端までの脊髄梗塞が確認された（図1）。 脊髄梗塞の患者の50％は12時間以内に、ほとんどの患者は72時間以内に最大症状に達する。1 脊髄梗塞の患者は、典型的に梗塞レベルで背痛や痙攣を呈することもあるため、救急部では筋骨格系と誤って分類されることがある。 1 この患者の場合、初期の画像診断で陰性であったことから、脊髄一過性脳虚血発作と考えられる。 MRIの矢状面のSTIRシーケンスでは、T12-L1レベルからL2の円錐体先端までの異常なT2信号が脊髄梗塞を、「L1」と表示された椎体の異常なSTIR骨髄信号が関連する骨梗塞を反映していることが示されている。 前脊髄動脈症候群梗塞は、典型的には、両側の運動機能および疼痛/温度感覚の喪失を呈し、病変のレベルより下の固有感覚および振動感覚（背側柱は脊髄の後セグメントにある）は比較的温存される。 自律神経障害は、低血圧、性機能障害、腸および膀胱機能障害として現れることがあります。 3
画像診断の真髄
脊髄梗塞の疑いが強い場合は、スピンエコーT2強調、ショートタウ逆転回復（STIR）、拡散強調画像（DWI）シーケンスを用いてMRIを撮影する。 一般に、矢状配列では、縦方向に広がる脊髄内病変が認められる。
脊髄のT2高強度を探す以外に、椎体の骨梗塞を精査する必要がある。 脊髄と椎体の間には、大動脈、分節動脈、分枝動脈などの血液供給が共有されている。 椎体には前中心枝動脈と後中心枝動脈から二重に血液が供給されている。 T2 STIRシーケンスは、関連する骨梗塞を検出するために不可欠である。 一方、横突起、棘突起、薄板は血管供給が異なるため、これらが関与している場合は、鑑別診断において非虚血性プロセスを考慮すべきである。
ガドリニウム系薬剤による後造影は、明らかな増強がないため急性脊髄梗塞の検出に直接役立つことはない。 他の病因(腫瘍、感染/炎症、または活発な脱髄)を除外するのに役立つことがある。 亜急性期（受傷後数日から数週間）には、血液-脊髄関門の破壊に よる二次的な微弱な増強が見られることがある。 増強の程度と腫瘤効果などの二次的な手がかりにより、 脊髄梗塞と腫瘍など他の病因との鑑別が可能である。 長期追跡画像では、脊髄軟化症が以前に梗塞した脊髄の領域に発生することがある。
拡散強調画像は、脳卒中の画像診断では完璧であるが、脊椎では依然として技術的課題である。 これは、生理的な髄液の流れによるアーチファクト、強い勾配の必要性、そして脊髄の大きさに大きく起因している。 1.5Tと3TのMRIは脊髄梗塞の検出には十分であるが、高画質の拡散強調シーケンスを得ることができるなど、全体的な画質では3Tが優れている
Case 2
73歳女性が右側の腕と足の脱力を最初に来院した。 急性に発症し，非進行性であった。 画像診断で下部頸椎の脊髄性信号が示唆されたため，外科的に減圧固定術（C3-C7）が施行された。 入院してのリハビリテーションで脱力感は少し改善した。 6ヵ月後，1週間のうちに両腕と両脚の脱力が悪化した． 頸椎，胸椎，腰椎の再撮影で，脊髄梗塞を疑う広範な髄内信号異常を認めた
図2． MRIの軸方向T2強調画像では、脊髄梗塞をほぼ予知できる放射線学的徴候である「フクロウの目」を示す。
Clinical Pearls
脊髄梗塞の原因として最も多いのがアテローム性プラークだが、本症例では変性椎間板疾患と脊椎症が脊髄梗塞に関与する可能性を強調している。 本症例では、慢性的な圧迫性脊髄症が静脈梗塞を引き起こしている可能性がある。 他の静脈疾患には動静脈瘻があり、最初は血管性浮腫を呈するが、十分な長期のうっ血があれば、その後、脊髄梗塞を引き起こす可能性がある。 硬膜外膿瘍は硬膜外静脈血栓症を引き起こし、二次的に脊髄梗塞を引き起こすことがある。 4272>
Imaging Pearls
「ふくろうの目」は、脊髄梗塞のほぼ予兆となる放射線学的徴候である。 軸位MRI画像では、脊髄の前角細胞に高T2強調信号の両側対称の円形から卵形の病巣が見られる(図2)。 病態の根底には、代謝活動の亢進（したがって脆弱性）と脊髄前角の側副/流域供給の減少がある。
図3. Sagittal T2-weighted imaging shows cervical cord expansion and abnormal T2 signal in the acute phase (left) and resolution of cord expansion in subacute phase (right).
Imaging misreads can occur during the acute phase of infarct which may be substantial vasogenic edema associated with the cytotoxic edema (Figure 3).
症例3：サーファー脊髄症
ドイツから来日した33歳の男性は、T6から下の急性発症の麻痺を呈した。 若年のため横紋筋炎が疑われたが、急性期の症状は非典型的であった。 この患者は初めてサーフィンをして、ワイプアウトしてまたサーフボードに戻るということを繰り返していた。 重傷は一度もなかった。 血圧を上げるために神経集中治療室に入院した。 患者は3日間かけて自力で回復し、最終的には婚約者の世話で退院した。
Clinical Pearls
Teaching Points
– 脳梗塞と同様に、脊髄に限局した突然の症状は、血管性の病因を考えること。
– ASA症候群は最も一般的な症状である。
– 患者はしばしば筋骨格系疾患として誤診される背部痛を呈する。
– 脊髄梗塞の検出における主要MRIシーケンスには、矢状/軸平面におけるスピンエコーT2強調シーケンスとDWIが含まれる。 STIRは関連する骨梗塞の評価に有用である。
– 画像上の「Owl’s eyes」は脊髄梗塞のほぼ診断基準である。
– 画像上のpitfallは梗塞急性期に起こり、細胞毒性浮腫に伴う相当な血管性浮腫が腫瘤病変をまねく可能性がある。
– サーファー脊髄症は、若くて健康な患者に起こるまれな脊髄梗塞である
これは、2004年にThompsonらによってかなり最近作られたサーファー脊髄症という珍しい脊髄梗塞の症例である4。 これは、若くて健康な初心者サーファーに最もよく見られる症候群で、数時間以内に急性の腰痛と進行性の神経症状を発症します。 実際、私たちの患者のように、発表されたケースシリーズの多くは、これらの患者が休暇中に初めてサーフィンに挑戦したと報告しています。 Freedmanら5 は、Adamkiewicz動脈の欠如/未発達などの先天性血管異常が、低灌流の素因となることを提唱している。
他の脊髄梗塞と同様に、前脊髄動脈症候群は、急性運動症状がサーフィンレッスンの途中でしばしば発生し、入院時には知覚障害を含む最大限の神経学的障害を伴って発症する。 運動機能が保たれていれば、回復の可能性は極めて高い。
画像診断のポイント
MRIでは、脊髄の中心部（すなわち、脊髄の軸平面上の分水嶺）にT2高強度を認め、矢状断画像では「鉛筆状」に縦に伸び、脊髄腫脹は胸部中部（T5～10）レベルから円錐部に最も多く見られる。 頸髄は関与していないので、サーファー脊髄症の生体力学的説明として、「うつぶせの姿勢での長時間の過伸展」の理論に信憑性がある。 この姿勢では、胸髄は最も大きな機械的圧力を受けていますが、サーファーが漕ぎ出すとき、患者の頸部は自由になっています。 初心者のサーファーが、一度も重度の外傷エピソードなしに、継続的に転倒してサーフボードに戻るという反復性外傷を受けた可能性を考えると、出血を除外するために脊椎の感受性画像を実行することができます。 現在は、デラウェア州のクリスティアナ・ケア・ヘルス・システムの神経科医として勤務している。 連絡先は、[email protected]
1。 脊髄虚血：27人の患者における臨床および画像パターン、病因、および転帰。 Arch Neurol. 2006;63(8):1113-20.
2. Robertson CE, Brown RD, Wijdicks EF, Rabinstein AA. 脊髄梗塞後の回復：115名の患者における長期転帰． Neurology. 2012;78(2):114-21.
3. Vargas MI, Gariani J, Sztajzel R, et al. Spinal cord ischemia: practical imaging tips, pearls, and pitfalls.脊髄梗塞後の回復：115人の長期転帰. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(5):825-30.
4. Thompson TP, Pearce J, Chang G, et al. Surfer’s myelopathy.「サーファー脊髄症」. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:E353-6.
5. Freedman BA, Malone DG, Rasmussen PA, Cage JM, Benzel EC. サーファーズ・ミエロパシー。 サーファー脊髄症：初心者サーファーにおける脊髄梗塞のまれな形態。 A Systematic Review. Neurosurgery. 2016;78(5):602-11.