| 著者 | 所属 |
|---|---|
| Terri Davis, MSHS, PA-C | ウエストバージニア大学医学部、Morgantown, ウエストバージニア州 |
| Joseph Minardi, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Jennifer Knight, MD | West Virginia University, Department of Surgery.D. (ウェストバージニア大学外科), ウエストバージニア州モーガンタウン |
| Hollynn Larrabee, MD | ウエストバージニア大学救急医療科 |
| Gregory Schaefer, DO | ウエストバージニア大学.MD |
| WVU WVU WVU |
はじめに
症例報告
考察
結論
ABSTRACT
脾動脈瘤破裂は稀で、致命的な可能性があります。 これまで妊娠中の患者での報告が多く、開腹手術まで診断されないことが一般的であった。 本症例は、臨床医がベッドサイドで脾動脈瘤破裂を迅速に診断できるような臨床的、超音波的所見の組み合わせを報告した。 また，ショック症状を呈する外傷性血腹膜炎患者に対する迅速かつ系統的な超音波診断法を提案する．
INTRODUCTION
破裂した脾動脈瘤（SAA）は、非特異的なプレゼンテーションを考えると診断が難しいまれな疾患である。 1 SAAの発生率は低く，血管造影検査を受けた患者の0.78％に偶然見られるに過ぎない。3 我々は脾動脈瘤破裂の1例を報告し，鑑別の短縮，診断までの時間の短縮，管理計画の変更により患者の転帰に利益をもたらす，救急部における超音波検査の価値を強調した。 本研究は，本学では症例研究は「ヒトを対象とした研究」とは見なされないため，本学の施設審査委員会の承認は不要であった． 数カ月前から瀰漫性の腹痛があり，アルコールは時々しか飲んでいないことを認めた。 初診時のバイタルサインは血圧82/60，脈拍110であり，胆嚢摘出術は唯一の手術歴であった． 身体所見では、左上腹部と心窩部で疼痛が増加し、腹部はびまん性に圧痛していた。 上部消化管出血、敗血症、心筋梗塞、大動脈救急、子宮外妊娠を含む妊娠合併症、内臓穿孔などが初期鑑別として挙げられた。
胸部X線写真と心電図は正常であった。 最初の安定化にもかかわらず、患者は再び低血圧になり、灰色外観、精神状態の低下、および弱く、脈拍が弱いなどの深部ショックの徴候が見られた。
患者の生理学とショックの潜在的原因を評価するためにベッドサイド超音波検査が行われた。 心臓の視野は限られていたが、胸水や明らかな右室拡張は見られず、左室機能は旺盛に見えた（図1、フレーム1）。 腹部大動脈の可視化された部分は、Figure 1, Frame 2に見られるように正常な口径であった。 Morison’s pouch（図1、Frame 3、ビデオ）、paracolic gutters、 pelvis（図1、Frame 4、ビデオ）にエコー源性の増加および混合領域を伴う広範な遊離腹膜 液がみられた。 上腹部と左上腹部（図2、Frame1-3）に広範な血栓形成を認めたが、脾臓の周囲には見られず、正常であった（図2、Frame4）。 明らかな付属器腫瘤はなく(図は技術的な機械の記憶障害のため入手不可)、以前に依頼したヒト絨毛性ゴナドトロピン(HCG)は陰性だった。
Video主要所見の概要とビデオクリップをナレーションで紹介する。 遊離腹膜液と腹腔内血栓、および正常に見える脾臓が示されている。
この時点で鑑別を修正し、自然脾臓破裂を含めましたが、以前の臨床医の経験から、超音波で脾臓が正常に見えるため、これはあまり考えられないと思われたのでした。 出血性膵炎も検討されたが、腹腔内出血の程度と臨床症状が一致しない。 子宮外妊娠の破裂や出血性卵巣嚢腫も、付属器腫瘤がないこと、HCGが陰性であることから、考えにくいと思われた。
十分な静脈内アクセスが確保され、血液による蘇生が開始され、患者は直ちに放射線科に搬送され、コンピュータ断層撮影（CT）により複数のSAAと進行中の出血が確認されました。 インターベンショナルラジオロジーと外科に相談した． 患者は血管造影と手術室の2つの部屋に運ばれ、脾動脈塞栓術が行われ、その後、開腹による血腫除去、脾臓切除、遠位膵切除、さらに出血のコントロールが行われた。 蘇生処置は大量輸血プロトコルに基づき，手術中の自己輸血に加えて，7単位のパック赤血球，4単位の新鮮凍結血漿，各1単位の血小板および凍結沈殿物を投与した． 2 SAAは平均3.5回妊娠し、多胎妊娠と統計的に関連する女性：男性比が4：1であった。 2 この患者は、女性であること以外にSAA破裂の既知の危険因子を持たず、この診断の可能性は低い。
破裂後、SAAは著しい出血を引き起こし、血行動態の不安定化は通常6～96時間で起こり、診断されれば修復に時間がかかる。 死亡率は、非妊娠患者3-4では10-36%であるが、妊娠患者や既存の門脈圧亢進症のある患者では2倍になる4。 出血の遅れは「二重破裂現象」によるもので、血液は最初小卵管嚢内に収まり、腹腔内出血の発症を遅らせる。5 これは、診断と治療の窓となり、現在の死亡率を下げる可能性がある。
SAA破裂は妊娠中に最も頻繁に報告される。 開腹手術の前にベッドサイドで超音波を使用して血腹膜を確認した症例は、数例しか報告されていない。 Jacksonら4は、血行動態が破綻した女性の2例を報告している。1例は妊娠35週目の患者、もう1例はショックの徴候があり、産科的病因が疑われた女性である。 Grousollesら5 は、ショックの徴候を呈し、子宮外妊娠の破裂が最初に疑われた妊娠6週目の女性を報告している。 Heitkampら6 6108>
SAAの診断は主に、腹痛のワークアップの一環として、または非外傷性血腹膜炎に対する探索的手術中に造影CTが指示されたときに行われる。
血行動態が不安定な非外傷性血腹膜炎の病因としては、固形臓器の血管新生物の破裂、自然脾臓破裂、子宮外妊娠破裂、妊娠中の子宮破裂、子宮動脈破裂、腹腔内大動脈瘤破裂が挙げられる。 7 妊娠中にSAAが発生した場合、70％は最初に子宮破裂と診断される。8
血球減少を伴う非外傷性ショックの症例を超音波で評価する場合、迅速かつ体系的な超音波評価で鑑別診断を慎重に検討することにより、最も考えられる病因を示すことができる。 この症例では、脾臓の周囲に血栓や液体がないことから、脾臓の自然破裂の可能性は低いと思われた。 この考えは、主に臨床医の経験に基づくものであったが、脾臓破裂の報告には、脾臓腫大、脾臓周囲血腫および/または液体貯留が共通の超音波所見として報告されている。9 付属器塊がないこととHCG陰性から、異所性または他の付属器の病因は考えにくいと思われた。 大動脈の直径が正常であったため、腹腔内大動脈破裂の可能性は低い。 子宮の大きさは肉眼的に正常であり、これらは一般的に後期妊娠の合併症であることから、他の子宮病理は考えにくいと思われた。 最後に、上腹部と左上腹部の局所的で広範な血栓形成は、SAA破裂を強く示唆するものであった。 類似の症例ではカラーやドップラーを用いた追加解析が考えられるが、本症例では行わなかった。 血行動態が不安定な患者において、modified rapid ultrasound in shock10プロトコルを用いて行った予備診断は、最終診断と強い相関があり11、本症例のように超音波検査が第一選択の治療法を導く可能性があることが示唆された。 脾動脈瘤破裂という稀な診断が早期に判明したことで、迅速な介入と患者にとってより良好な転帰につながった。 この症例は、重症患者、特に未分化なショック状態の患者の評価におけるベッドサイド超音波検査の有用性をさらに示している。 本症例は，ショック状態の非外傷性血腹膜炎の病因を判定するために，迅速かつ系統的な超音波検査を行うことを提案する． 他の病因の超音波徴候がないことと、心窩部および左上腹部の広範な血栓形成の所見は、患者の経過の早い段階で脾動脈瘤の破裂を示唆し、診断と管理を迅速化し、予後を改善する可能性があります。 Rick A. McPheeters, DO
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Address for Correspondence: ジョセフ ・ ミナルディ、MD、ウエスト バージニア大学、救急医学科、RCBHSC PO ボックス 9149、モーガンタウン、WV 26506。 電子メール：[email protected]。 9 / 2015; 16:762 – 765
投稿履歴です。 Revision received March 12, 2015; Submitted June 6, 2015; Accepted July 24, 2015
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