臨床経過。 45歳のアフリカ系アメリカ人の妊娠していない女性が、膣奥の8/10の非放射性疼痛を訴えて救急外来を受診した。 患者は過去5年間膣の痛みがあったことを認めたが，入院当日はベースラインから著しく痛みが増した． また、咳や笑いに伴う尿失禁がある。 25年前の自動車事故により右股関節を全置換している。 骨盤の検査では、右側の手術後の変化、膣口の非対称性、子宮全体の内門からの突出が顕著であった
考察。 骨盤臓器脱（POP）は女性、特に高齢者に多い疾患である。 2030年までに、女性の5分の1以上が少なくとも65歳になり、POPを発症するリスクが高まると推定されている(20,18)。POPは、重大な罹患率を欠き、基本的に死亡率はなく(17)、外来医療環境での管理のために2005年から2006年に推定3億ドルかかっている(16)。さまざまな研究が、POPによって症状を経験する女性は2.9～8％である、と報告した。 POPに悩む女性の実際の有病率は、1）有症状POPと判断する際の基準値が研究によって異なる、2）POPの症状を抱えながら医療介入を求めない女性が相当いると思われるが、不明である（12、14、18）
骨盤臓器脱発生の危険因子としては、外傷、ストレス、骨盤底の弱さが関連しています。 複数の研究が、妊娠、高齢、高体重指数(BMI)、および特定の民族性がこの欠陥の発症リスクを高めると相関している(9,14, 17,18, 19) 今回紹介するのは、POP発症リスクが低いと相関する人種であるアフリカ系アメリカ人の無乳房若年女性(7)で、POPリスクは知られていないものの、珍しい病因からプロシーディア、つまり膣口からの子宮全脱を発症したという事例である。 超音波検査は、20年以上前から骨盤臓器脱患者の評価に使用されている(5)。ルーチン骨盤検査に加え、画像診断によりルーチン骨盤検査の所見を客観的かつ再現性高く確認でき、その領域に付随する病変を検出することが可能である。(10) 経腹超音波検査は、骨盤内の3つの区画すべてを矢状面に表示し、骨盤臓器脱定量法（POP-Q）分類と高い相関がある方法で下降した臓器と欠損の範囲を特定する(4) 標準の2Dビューは、前方の恥骨結合、尿道と膀胱頸部、膣、子宮頸、直腸、肛門管などを表示する. 恥骨結合の下後縁から伸びる水平線は、安静時および最大仰臥位での計測の基準となる(5)
同様に、磁気共鳴画像（MRI）は安静時と患者の仰臥位での骨盤の中腹部ビューを作成する。 HMO（H line, M line, Organ prolase）システムは、恥骨結合、尾骨、直腸に関連する3つの解剖学的ラインに基づいている。 恥骨結合から尾骨に向かって引かれた線、恥骨線（PCL）は恥骨結合で直腸線（H線）とつながっている。 MRIは解像度が高いため、骨盤下降（Mライン≧2cm）、挙筋腱膜裂孔（Hライン≧6cm）を測定し、骨盤底筋弛緩を評価できる利点がある(2)。(1)
恥骨筋膜と弧状腱膜の欠損は、それぞれ前区画内の中央と外側の欠損の原因と考えられています。(13) 画像診断は、術前に真の膀胱脱出と尿道の位置を可視化することができ、診断の見落としを最小限に抑えることができるため、ストレス性失禁はしばしば尿道過捻転などの他の病態に続発する可能性がある。(5)
子宮脱は一般に骨盤検査で容易に発見されるが、本症例のような前立症の場合、X線画像の助けなしに併発した脱出の診断は困難である(3,5)
直腸脱は身体検査で最も識別しにくく、特に多臓器脱出の女性で、うっかりすると膣から知覚できるスペースを取り合いになっている。(3) 画像診断により、臨床医は単純な骨盤内検査の限界を超えて後区画を評価することができ、真の直腸脱、会陰部過動作、直腸内停留を区別することができる。 (5)
3D超音波の出現以前は、骨盤底部の解剖学的変化を撮影するのにMRIが紛れもなく優れていた。 新しい超音波検査では、骨盤底挙筋とその周囲の筋膜の外傷を識別することができる骨盤底の同様のビューが再現されるようになった(5)。超音波検査では、軸面を傾け、関心領域での分解能を最適化できる利点がある(5)。 例えば、バルサルバで25cm2以上の膨張は「バルーン化」と定義される(6)。しかし、この技術の有用性にはいくつかの限界がある。 この患者の身体評価では腹腔内超音波検査が実施され、おそらく後方コンパートメント脱出を除外するために経腹的超音波検査が適切であったであろう。 しかし、骨盤のMRIは、金属製の大腿骨インプラントによる干渉があること、この検査が前方および中央コンパートメント脱出の検出において臨床検査より優れているとは認められないこと(8)、および貧窮者のためのサービスが限られていることを理由に延期された。 その代わりに、彼女のストレス性失禁に伴う二次的な尿路病理が疑われたため、IVPがオーダーされた。 重度のPOP患者の約20.6％が放置すると水腎症を発症する(21)。IVP所見では、膀胱の脱出と手術後の修復による左腎の軽度水腎症が有意であり、患者の自動車事故歴と一致した(図1)。 腎・骨盤CTを施行し、泌尿器・骨盤所見の精査を行った。
CTでは水腎症、膀胱脱、子宮前突症、外傷後の骨盤解剖学的変化がすべて確認できた（図2-4）。 尿路は開存しており、左尿管の軽度閉塞と水腎症への進行が遅いことが示唆され、この患者は永久的な腎障害を受けることなく数年間治療を遅らせることができた。
図1：IVP
図2：CTトポグラム
図3：左水腎症
軸位CT 図4：左水腎症
図5：左水腎症
軸位CT図：左水腎症 軸位CTで低位膀胱を示す
この患者は、過去に何度もペッサリーを試みたが失敗しており、したがって外科的修復の優れた候補者である。 ペッサリーとスリングによるストレス性尿失禁の治療は、ステージ4のPOP患者の水腎症の重症度を下げる効果的な手段として証明されており、完全治癒の可能性もある(15, 21) この患者はおそらくスリング手術と同時に、脱出した膀胱と子宮前庭をそれぞれ修正するための子宮摘出手術を受けることになるであろう
退院前に、患者は最終治療に関心を示し、その後翌日に婦人科評価を受けることになっている。 彼女のユニークな手術歴と貧困状態のため、泌尿器科にこの特定のケースに対するMRIの適切性を判断してもらうことが有益であろう。 バルバリックZL、丸本AK、ラズS. 会陰部と骨盤底の磁気共鳴画像法。 Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
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