膣分泌物を持つ16歳の少女 – 疾患 – 小児プライマリケア症例集 第1版 (筑摩書房)

Pediatric Primary Care Case Studies, 1st Ed.

Teral Gerlt

青少年との関わりは、困難であると同時にやりがいのあるものである。 青少年のヘルスケアは、医療提供者の意図が青少年のそれとはまったく異なることがよくある状況です。 健康的な生活行動や習慣について医療者が10代の若者に教えるべきことはたくさんありますが、その受け止め方はよくても生ぬるいことがよくあります。 時間、忍耐、そして相互尊重が、オープンなコミュニケーションには不可欠です。 思春期の行動と学習に影響を与える発達上の影響を特定する。

2. 思春期の子どもとコミュニケーションをとる際の重要な要素を説明する。

3. 性感染症（STI）のリスクを高める要因を特定する。

4. STIの管理と治療に関する米国疾病対策センター（CDC）のガイドラインを適用する。

16歳の白人女性Leslie Montgomeryは、今日避妊薬を始めたいのであなたのクリニックに来ました。 彼女は過去2か月間新しい交際相手と付き合っており，「コンドーム以外で」妊娠を防ぐものを使いたいと考えています。 骨盤の検査を受けたことがないので、とても心配しているようです。 彼女は、女友達の一人から、ピルを始めるのに骨盤検査をする必要はないと言われたそうです。 彼女はまた、新しいおりものがあり、それが好きではないので、検査を受けるべきだと話しています。

思春期の子どもから性の歴史を学ぶアプローチ

一般に、思春期、特に女性は、性的な懸念や問題について医療を求めるのに、それを行うための秘密厳守の環境に依存できない限り、消極的である（Reddy, Fleming, & Swain,2002)。 したがって、最初に守秘義務を確立することが重要である。 また、青少年と活動する際には、徹底した性病歴を取得し、予防のメッセージを効果的に伝えるために、オープンで尊敬に満ちた、偏見のない態度が不可欠であることを心に留めておいてほしい

性病歴を取ることは、一般健康歴と一体化されるべきである。 臨床医は、性的な質問をすることは臨床の正常な部分であると個人を安心させるべきである。 「これから、私がすべての若年成人患者に健康と人間関係について質問していることを、あなたに質問します」（Rakel, 2002, p.14）。

また、10代の若者が自分の考えや性行為について話し合えるような、自由で幅広い、偏見のない質問をする必要があります。 たとえば、「男の子か女の子と恋愛関係を持ったことがありますか」という質問をすると、従来の「あなたは性的に活発ですか」という質問よりも、より包括的に性行為について説明することができるようになります。 どのようにしてそうなったのか説明してください」、「次に何が起こったのか」、「典型的なデートについて教えてください」といったフレーズは、クローズエンドの質問よりも完全な情報を引き出します。 “When you think of people who are you are sexually attracted, they are males, females, both, neither, or are you not sure yet?” は、自分の性的指向に悩む若者に会話のきっかけを与える有用な質問である (Murphy & Elias, 2006)。

感情的になりやすい質問は、自分の経験が例外的なものではないことをクライアントに知らせる方法で表現する（例：「多くの人が子どもの頃に性的虐待や性的虐待を受けたことがありますが、あなたにもありましたか」「”Do you masturbate?” ではなくて “How often do you masturbate?” ですか」など）。 ).

インタビューは自由形式の質問で始め、なるべく受け入れるようなトーンを設定する。

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has a practical set of questions to incorporate into the sexual history (see Box 29-1).

Further sexual history shows she and her partner does not always use condoms because her partner is not like them.Why do you know the other other? 最後の膣内性交はこの前の週末だったが、彼女は「その時はコンドームを使った」と言う。 現在のパートナーは18歳で、高校3年の時に中退しているが、働いている。 レスリーの初体験の年齢は15歳で、合意の上であった。 過去には他に2人の性的パートナーがいたそうです。 彼女は肛門性交はしたことがないが、現在のパートナーとは口腔性交と膣性交の両方を行っていると述べています。

1. パートナー

– “男性、女性、または両方とセックスしますか？”

– “過去2ヶ月に、何人のパートナーとセックスしましたか？”

– “過去12ヶ月に、何人のパートナーとセックスしましたか？”

2. 妊娠の予防

– 「あなたやあなたのパートナーは妊娠しようとしていますか」

– 「いいえ」の場合、「妊娠を防ぐために何をしていますか」

3. STIからの保護

– 「STIとHIVから身を守るために何をしていますか」

4. 実践

– 「あなたのSTIリスクを理解するために、あなたが最近どんなセックスをしたかを知る必要があります」

– 「膣内性交、つまり『膣にペニスを入れるセックス』をしたことがありますか」

– ある場合は「あなたはコンドームを使いませんか：全く、時々、いつも」

– 「あなたはコンドームを使いませんか」

– 「あなたのSTIリスクを知るためには、あなたがどのようにセックスしたかを知らなければなりません」

-4.「

– “直腸/肛門にペニスを入れる “という意味のアナルセックスをしたことがありますか?

– 「オーラルセックス、つまり『ペニスやヴァギナに口をつける』ことはありますか」

コンドームの回答について：

– 全くない場合：「なぜコンドームを使わないのですか」

– 時々ある場合：「なぜコンドームを使わないのですか。 「どのような状況で、あるいは誰と、コンドームを使用しないのですか」

5. 過去のSTI歴

-「STIにかかったことがありますか」

-「パートナーの誰かがSTIにかかったことがありますか」

HIVおよび肝炎リスクを特定するための追加質問：

-「あなたまたはパートナーの誰かが薬物を注入したことがありますか」

-「あなたまたはパートナーの誰かが薬物を注入することがありますか」

-「薬物を注入したことがありますか」

。”

– “あなたのパートナーの誰かが、セックスのためにお金やドラッグを交換したことがありますか？”

– “あなたの性的習慣について、他に知っておくべきことはありますか？”

Source: 米国疾病対策予防センターより。 (2006b). 性感染症：治療ガイドライン、臨床予防ガイダンス。 アトランタ、ジョージア州。 U.S. Department of Health and Human Services（米国保健社会福祉省）。 2008年9月17日、http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

初潮は12歳、周期は通常28日から30日ごとに規則正しく、4日ほど続く。 最初の2日間はひどい痙攣があり、経血量は中程度であると訴えている。

皮膚病変や発疹、排尿困難、腹痛、性交感染症の既往は否定している。 この1か月間、特に性行為の後に2、3回少量の点状出血があり、ここ数週間は少量の白い膣分泌物があることに気づいた。 家族歴は高血圧（父親）と2型糖尿病（母方の祖母）がある。

Leslieの社会歴は、パーティーで「時々」アルコールがあり、彼女は月に1度3～4杯飲むと述べている。 彼女はパーティーで社交的に喫煙することは認めているが、他の薬物の使用は否定している。 彼女は自分自身を平均Bの “良い “学生だと言っています。 彼女は大学に行く予定ですが、何を専攻したいかはわかりません。

この履歴を得た後、あなたは何を心配しますか？

ボックス29-2に記載されているSTI危険因子を参照してください。

レスリーは、不規則なコンドームの使用と過去1年間に3人の性的パートナーがいたことから、妊娠とSTIの両方の危険にさらされています。 彼女は、STIに関連する可能性のある膣の斑点があります。 また、アルコールとタバコの両方を使用しています。

健康診断の前に、どのような診断をしていますか?

あなたは以下の診断から始めます：

– 避妊の必要性

– 妊娠の除外

– STIの除外

– 原因不明の膣分泌物および出血

– アルコールとタバコの使用

あなたはどのような身体検査を行うでしょうか？

アメリカ癌学会が推奨する「子宮頸癌の早期発見のためのガイドライン」では、検診は初回性交から約3年後に開始すべきとしている（Saslowら、2002）ので、今日はパパ検診は不要である。 しかし、骨盤とSTIの検査は必要です。

どのような臨床所見をお探しですか？

10代の女性に多い性感染症は、クラミジア、淋病、梅毒の3つです。 このうち、クラミジアは最も一般的です。 30～70％の女性ではクラミジアは無症状であるが、通常、症状が現れる場合は、透明から白または黄色の膣分泌物、血性膣斑、排尿困難および/または膿尿、浮腫、紅斑、肥大を伴う粘漿性子宮頸管炎、軽い腹痛、フィッツ-ヒューカーティス症候群（右上腹部痛）、結膜炎による目の異物感などである。

-15歳未満の思春期

-性的に活発な思春期、特に6ヶ月間に2人以上のパートナーがいる、性交回数が多い、新しいパートナーの率が高い

-薬物やアルコールを使用している。 またはその他のリスクの高い行動

– 妊娠または中絶

– 同性愛

– 虐待、レイプ、近親相姦の被害者

– 投獄、家出、ホームレス状態である。 またはグループシェルターや拘置所にいる人

-性感染症（STI）クリニックの患者、その他のSTIまたはSTIの既往歴のある人

-家族が利用できないこと。 親のサポートや監視のレベルが低いこと

– 仲間内の規範的行動に関する信念

– 不適切な医療行動（例．g., 医療を求めない、治療方針を守らない、症状を認識しない、パートナーに知らせるのが遅れる、バリアー避妊具を使用しない）

情報源はこちら。 Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009)に掲載されています。 婦人科疾患。 C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 933)に記載。 Philadelphia, WB Saunders; data from Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). 思春期の性病：診断、発達上の問題、および予防。 Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262; Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). 思春期の少女におけるSTDの認識と治療。 現代小児科学、15、119-143; Shrier、L. A. (2005). 細菌性性感染症：淋病、クラミジア、骨盤内炎症性疾患、および梅毒。 S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds.), Pediatric and adolescent gynecology (5th ed., pp. 565-614) にある。 Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins。

淋病（GC）も通常、女性では無症状である。 GC感染の典型的な徴候および症状には、排尿障害、尿道炎、濃厚で緑色の多量の膣分泌物、子宮頸管炎、出血、性交疼痛症、Skene腺またはBartholin腺膿瘍、または滲出性咽頭炎が含まれる

梅毒は一般的ではない。 原発性型は、通常、隆起した縁を有する滑らかな基部に漿液性分泌物を伴う単一の無痛性丘疹を呈する。 下疳の部位は、膣、肛門または口腔内である。 二次梅毒では、一般に手のひらおよび足の裏に古典的な銅疱疹が生じる。

身長と体重、ボディマス指数（BMI）、血圧、甲状腺、心臓、肺、乳房、腹部、骨盤の検査はすべて、ホルモン避妊を始める前とSTIの除外のために必要な評価の一部である。

レスリーの一般的な身体検査では、身長5フィート3インチ、体重112ポンド、BMI 19.8（25％）、血圧116/68である。 甲状腺は滑らかで、腫大はない。 心拍数は規則的で、雑音、摩擦音、クリック音はない。 肺は聴診で異常なし。 乳房は非緊張性、Tannerステージ4、腫瘤なし。 腹部は軟らかく、圧痛はなく、腫瘤もなく、臓器腫大もない。

骨盤の診察。 外陰部には病変はなく、バルトリン、尿道、Skeneは陰性で、Tanner病期は4である。 膣はピンク色で正常な絨毛があり，透明から白色のおりものは少ない。 子宮頸管は無性器で、ピンク色、卵巣に厚い透明な粘液があるように見える。 子宮は前傾し、硬く、滑らかで、圧痛はなく、膨張していない。付属器には腫瘤や圧痛はなく、子宮頸部は硬く、頸部運動の圧痛はない。

どのような臨床検査をオーダーしますか?

どの検査を依頼するかを決定する際、医療従事者はどのような生物を探すか、検査の違いや精度について知る必要があります。

疫学

性感染症は現在、米国では流行病と見なされています。 その割合が最も高いのは青少年で、年間1,900万件の新規感染者のうち、ほぼ半数が10代の若者です（CDC, 2007）。 15〜24歳の若年成人および15〜19歳の若い女性は、淋菌およびC.トラコマティスの感染率が最も高い（CDC, 2006a）。

10代の若者におけるこの流行の要因としては、性行為の早期化と頻度の増加、避妊具や保護具の一貫性のない使用、青年期に感染しやすい生理的特徴、青年期の医療へのアクセスや利用の欠如、社会的影響などが挙げられます。

クラミジア・トラコマティスと検査

クラミジア感染は、最も頻繁に報告される細菌性STIで、2006年には10万人あたり347.8件の割合で報告され、2005年から5.6%増加しています（CDC, 2007）。 このうち最も高い割合を占めるのが思春期の女性である。 15歳から19歳の若い女性がクラミジア感染の37％を占め、20歳から24歳が36％を占めています。 クラミジアは無症状であることが多いため、思春期の女性における発症率が高いことから、この年齢層の性的に活発な若い女性はすべて、少なくとも年に1回は検診を受ける必要があります。 未治療のクラミジアは骨盤内炎症性疾患（PID）に進行する可能性があり、未治療の感染女性の40％がPIDを発症し、そのうち20％は生殖能力を失う可能性がある（CDC、2007）

クラミジアの可能性がある性的に活発な青年に対して、多くの家族計画クリニックでは直接免疫蛍光スミアを行っている。 核酸ハイブリダイゼーション検査（DNAプローブ）および核酸増幅検査（NAAT）は、特に有病率の高い集団では、10代の若者にとって許容できる代替法である。 NAATだけは、子宮頸管スワブまたは尿を使って行うことができるため、青少年にとって望ましい検査方法である(CDC, 2006a)。 しかし、年少の子供でクラミジアが疑われる場合、培養がこの病原体を診断するための唯一の方法であることに留意することが重要です。 幼児のクラミジアは性的虐待と関連している可能性があり、正しく同定する必要があります。

淋病と検査

淋病は淋菌（Neisseria gonorrhoeae）という非運動性のグラム陰性二重球菌によって引き起こされます。 クラミジアや他のSTIと一緒に発見されることがよくあります。 2006年の淋病患者数は10万人あたり120.9人で、2005年から5.5％増加し、2年連続で増加している（CDC, 2007）。 青少年における罹患率は、15歳から19歳のグループで最も高くなっています。 アフリカ系アメリカ人におけるGCの報告例は、白人よりも多い（18：1）。 感染は無症状であることが多く、GCに感染した若い女性の80％もが症状を訴えない（Stamm & McGregor, 2001）。

女性における淋病の確定検査は、選択培地による培養とペニシリン耐性判定である。 DNAプローブとNAATもGC検査に利用できる（Spigarelli & Biro, 2004）。 NAATはGCの尿検査よりも子宮頸管スワブ検査の方が信頼できる（Shrier, 2005）。膣分泌物または子宮頸管分泌物のグラム染色は推奨されない（CDC, 2006a）。

梅毒と検査

Treponema pallidumによる梅毒は運動性のスピロヘータで、2006年には10万人に3.3例の陽性率、2005年より13.8%の増加であった。 この増加の大部分（11.8％）は男性で、主に男性と性交渉を持つ男性（MSM）が占めているが、女性の有病率は2年連続で増加している（10万人当たり0.9人から2006年には1.0人）。 さらに、先天梅毒の割合は、2004年から2005年にかけて12％減少して10万人出生当たり8.2となった後、2006年には8.5となった（CDC、2007）。

梅毒を検査するには、暗視野顕微鏡または直接免疫蛍光抗体（DFA）による直接可視化で決定的な結果が得られる。 性病研究所（VDRL）、迅速血漿反応（RPR）、および自動反応テストを含むいくつかの血清学的非トレポネーマルテストは、疾患活動性と相関がある。 治療後に低下するため、病気の進行を観察するために使用されます。 蛍光トレポネーマ抗体吸収法（FTA-ABS）やトレポネーマ・パリダム微量凝集反応（MHA-TP）などのトレポネーマ検査は確認検査ですが、一度陽性になると通常は何年もそのままです（CDC, 2006a）

HIVと検査

HIVも性感染症の一つで、無防備な性交を行った人がかかることがあります。 米国の青少年は、その性的行動によりしばしば危険にさらされています。 2007年のYouth Risk Behavior Surveyでは、性交渉の経験がある人の減少が示されましたが、その減少は横ばいになっています。 コンドームの使用率も約61.5％と横ばいである（CDC, 2008）。 したがって、青少年は依然としてこの深刻な病気の危険にさらされている。

通常、HIVはHIV-1に対する抗体の検査によって診断されるが、いくつかの組み合わせ検査ではHIV-2に対する抗体も検出される。 この状態を診断する最初のステップは、酵素免疫測定法（EIA）または新しい迅速検査のいずれか、感度の高いスクリーニング検査を使用することである。 後者の検査では、臨床医が30分以内にかなり正確にHIV-1感染の推定診断を行うことができるようになった。 反応性のあるスクリーニング検査は、その後、ウェスタンブロット（WB）または免疫蛍光アッセイ（IFA）のような補助的な検査によって確認されなければならない（CDC, 2006a）。 50州すべてが青少年のSTIの評価と機密扱いの治療を認めているが、13歳未満の子どもの管理には小児科医と児童保護当局との調整が必要である。

レスリーに対する検査

骨盤検査終了後すぐに膣分泌物のウェットマウントがチェックされた。 白血球（WBC）、糸状菌、トリコモナド、細菌を調べる顕微鏡検査用の生理食塩水、イースト菌（分枝菌糸、芽胞）を調べるウィフテストと顕微鏡検査用の10％水酸化カリウム（KOH）などがありましたが、結果はすべて陰性でした。 また、尿検体で妊娠の有無を確認しましたが、結果は陰性でした。

検体を検査室に送りました。クラミジア。 子宮頸管スワブのNAAT

Gonorrhea: NAAT on cervical swab

推奨された梅毒の迅速血漿反応（RPR）とHIVの酵素免疫測定（EIA）の血液検査はレスリーによって拒否されました。

診断をつける

あなたの評価は？

まず、レスリーには避妊の必要性があり、それは彼女が表明しており、彼女の性歴からも明らかである。 第二に，彼女は性感染症の可能性もあり，診断されれば治療が必要です。

管理

あなたが下した二つの診断から，あなたはどのような計画を立てますか？

あなたの計画の概要は以下の通りです：

– 避妊の必要性

– 経口避妊薬（OCPs）に関する患者教育

– コンドームの使用に関する患者教育

– OCPsのRXを提供

– クラミジアや淋病、梅毒やHIVといった性的な感染を排除する- 性行為感染症

-1．

– 検査結果を待つ

– より安全なセックスについての患者教育およびカウンセリング

青年期のカウンセリング

青年期に適した性行為についての考え方は、プライマリケア医と一致しないことがある。 ティーンエイジャーとヤングアダルトは，自分自身の行動のロールモデルを利用している時期に，メディアによる性の描写に直面している。 家族やコミュニティの文化的規範、およびピアグループの圧力は、彼らが発達しつつあるセクシュアリティと性的行動に関する態度や信念に影響を与えることができます（米国小児科学会、2001；Brown & Brown、2006）。

思春期の子どもが性的履歴で答えたことを利用することは、個々の子どもに提供するカウンセリングや教育の指針になる。 信頼、誠実さ、相互尊重、偏見のないオープンな態度、そして秘密保持は、思春期の子どもにとって非常に重要である（Burgis & Bacon, 2003）。 思春期の子どもがより個人的な考えや行動を打ち明けるようになるまでには、信頼関係が構築されるまでに数回の面談が必要な場合もある。 臨床家の仕事は、青年に関係の機密性を保証し、信頼を深めるための機会を提供することである

青年は、異なる結果をもたらす性行動についての選択肢があることを知る必要がある。 思春期の子どもたちには、禁欲が妊娠、STI、HIV/AIDSの予防に最も効果的な戦略であることをカウンセリングする必要がある（American Academy of Family Physicians , 2006; AAP, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists , 2005）。 禁欲を続けるのも、性行為をするのも選択であり、ただ起こることではなく、その選択には責任が伴う。

カウンセリングと発達

青年のカウンセリングでは、臨床医が10代の心理社会的発達段階（Burgis & Bacon, 2003; Clark, 2003）に基づいた調整を行う必要がある。 ピアジェは、12～14歳の青年期前半は具体的な思考をする人で、「もしも」のような抽象的な思考を理解する能力がないことを示した。 この年齢の若者にカウンセリングを行う場合、医療従事者は単純な具体的用語を特徴とする言語を使用する必要があります。 絵や直接的な質問、発言は、彼らの理解を促進するのに役立つ。 レスリーのような15歳から17歳の中年の青年は、抽象的な概念を理解し始めるが、ストレスの多い状況ではしばしば具体的な思考に逆戻りしてしまう。 臨床家は、それに応じて青年中期へのアプローチを調整し、推論の矛盾を識別し、選択と行動の論理的な結果に至るまで十代の思考処理を導く手助けをする必要がある。 18〜21歳の青年期後期は、一般に抽象的思考がより強固に確立され、未来志向である。 しかし、この能力は一般成人集団と同様に変化する。

避妊とより安全なセックスのカウンセリング

青少年に避妊とより安全なセックスのカウンセリングを行う臨床医は、どの方法をうまく使うにも、知識、意思決定スキル、公的行動の複雑な過程が必要であることを理解すべきである。 また、セーファーセックスや避妊について話し合う際には、異性愛を前提とせず、性別にとらわれない言い方をすることが重要である。 避妊具／保護バリアーをうまく使うには、個人は以下のことをマスターしていなければなりません（Gerlt, Blosser, & Dunn, 2009）：

-避妊のための知識。 ほとんどの青年は、STIを予防するための男性または女性コンドームなどの避妊のためのバリア方法と、避妊を目的としたさまざまなホルモン法について学ぶ必要があります。 思春期の子どもたちは、将来的にセックスをすること、そして、一貫して正しく避妊法を使うために必要な能力と資源があることを自分で認める必要がある。 さらに、選択した保護方法を都合のよいときだけでなく、一貫して使用する意思がなければならない。

– 必要な避妊・バリア方法を公的に取得する意思を持つこと。 例えば、地元の薬局でコンドームを購入したり、地元の診療所、学校ベースの保健施設、または個人診療所でサービスを求めたりすることである。 これは多くの10代の若者にとって簡単なステップではないので、リハーサルが必要かもしれない

– コミュニケーション能力。 コミュニケーション能力：思春期の子どもたちは、パートナー、医療従事者、薬剤師、販売員など、他の人たちと、個々の避妊具や保護バリアのニーズについてコミュニケーションをとることができなければなりません。

翌日の午後、あなたはファックスで検査報告書を受け取りました。 LeslieのNAATはクラミジアに陽性ですが、GCには陰性です。

これからどうしますか？

レスリーの秘密を守るために、どのように連絡を取るかを検討する必要があります。 彼女のパートナーも治療するのでしょうか？ そうでない場合、誰に紹介するのですか？ 公衆衛生当局に報告する必要がありますか、それとも研究室がそれを行いますか？

CDCのガイドライン（CDC, 2006a）により、合併症のないクラミジア感染症の治療には次のようなものがあります：

– アジスロマイシン1gを単回経口投与、またはドキシサイクリン100mgを1日2回7日間経口投与

– 治療にはパートナーを紹介すること。 最後のパートナーと、症状発現前60日以内に曝露されたパートナーを治療することが推奨される。

– 単回投与治療後1週間、または7日間のコースが完了するまで性交を控えるようクライアントに勧めること。

– 検査が陽性になってから3～4ヵ月後に再スクリーニングを行う。 再感染は通常、感染の原因であり、PIDのリスクを高める。

一般的なSTI治療対策については、Box 29-3を参照。

レスリーに連絡すると、彼女はクリニックに来て、1回分のアジスロマイシンを服用してこの新しい問題についてさらに話をしたいとのことであった。 翌日会ったとき、彼女はSTIに感染していることに非常に動揺しており、このことについてボーイフレンドとどう話せばよいのかわからないようです。 どうしてこのようなことになったのでしょうか？ 彼が彼女に与えたのでしょうか、それとも彼が与えたのでしょうか？ 彼は浮気をしていたのでしょうか？ このことが原因で、彼女は子供を産めなくなるのでしょうか。

あなたは彼女の質問にどのように答えますか？

あなたはレスリーの多くの質問に答え，治療によって長期的な後遺症のリスクは最小であること，しかし再感染するとリスクは増加することを安心させるのです。 あなたは、クラミジア感染についてパートナーと話し合って問題解決するのを助け、パートナーの評価と治療を計画する。