Abstract
梅毒は、その極めて多様な症状と他の疾患の模倣性から、「偉大な模倣者（the great imitator）」と呼ばれる。 そのため、医師はその症状の全領域に精通していることが不可欠である。 梅毒はまた、時には皮膚所見を伴わない口腔内病変を引き起こすことがある。 このような患者は，診断上，独特の問題を提起する。 我々は，二次梅毒により口腔内の灼熱感と味覚異常を呈し，舌痛症や嚥下困難へと進行した45歳のHIV感染男性患者の症例を報告する． 診察の結果，舌の後面に疼痛を伴う浅いびらんが認められ，plaques en prairie fauchéeのパターンがみられた． 左交連に有痛性分裂丘疹（fausse perlècheまたは偽角状口唇炎）がみられた． 皮膚病変はなかった。 口腔内病変は二次梅毒を強く示唆するものであった． VDRL測定（以前は陰性）により1/128の力価を得た． ペニシリン療法開始後，速やかに臨床的完全寛解に至った． 梅毒の口腔症状に関する文献の包括的なレビューが提供されている．
1. はじめに
後天性梅毒はスピロヘータTreponema pallidum, subspecies pallidumによって起こる性行為感染症である。 後天性梅毒は、世界的に大きな公衆衛生上の問題となっています。 この病気は、症状が非常に多様で、他の疾患にも類似していることから、「偉大なる模倣者」と呼ばれています。 この病気の多彩な症状を知らない医師は、非典型的な症状を簡単に見過ごしてしまう。 さらに、梅毒は口腔症状も引き起こし、そのような病変は診断を示唆する可能性がさらに低くなる。
口腔病変は梅毒の3つの主要段階のいずれでも発生し、症状のスペクトルは他の多くのより一般的な疾患と間違われる可能性がある。 臨床的不均質性にもかかわらず、皮膚発疹を伴う場合、口腔症状は通常、二次梅毒に正しく起因することができる。 しかし、未診断の梅毒患者が口腔内病変のみを有することもある。 このような患者は、おそらくユニークな診断上の問題を提起することになるであろう。 さらに，HIV感染者における口腔内の梅毒性病変の詳細な記述は少ない． 我々は，二次梅毒の唯一の症状は舌背と左口腔交連の病変に伴う味覚異常と舌痛症であった45歳のHIV感染男性患者の症例を報告したい。 症例報告
45歳のHIV感染男性患者は，4週間の口内炎と味覚異常の病歴があり，数日後に舌痛症に進行した。 フルコナゾールの7日間投与後，イトラコナゾールの7日間投与を行ったが，臨床的な改善は認められなかった。 2562>
患者は4年以上ラミブジン，テノホビル，エファビレンツによる高活性抗レトロウイルス療法が有効であった． 発疹の既往はなく，現在の抗レトロウイルス薬以外の薬剤の使用は否定的であった。 精神疾患はなく，AIDSの重大な合併症も記録されていない． 彼は現在喫煙者であり、それ以外は健康であった。 口腔内の検査（図1（a））では，舌後面の白っぽい拭いきれない角化性肥厚を背景に，浅く痛みを伴う円形から楕円形の脱乳頭状びらんが認められた． この様相は，梅毒性舌病変の報告例や，以前plaques en prairie fauchéeとして報告された徴候と類似している． 左口腔交連には有痛性の分裂丘疹も認められた。 この口唇裂は口角炎にみられるような単純な裂け目ではない． その代わりに，フィブリンで覆われた交連丘疹が2面に裂けていた． この徴候は，以前はfausse perlèche（または偽角口炎）と呼ばれていたが，二次梅毒とも関連している． 患者は、過去にこのような病変があったことはないと述べた。 頸部リンパ節腫脹および指掌部異常はみられなかった． 身体所見に異常はない．
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CD4細胞数は995個/mm3、血漿HIVウイルス量は常に検出限界以下であった。 新規VDRLアッセイを実施し、1/128の力価を得た。 蛍光トレポネーマ抗体吸収検査ではIgGとIgMに反応した． その他の検査結果は特記すべきものではなかった． 病歴聴取の結果，患者は発症の約3カ月前に無防備な口腔内および肛門性器への性的接触があったことが判明した． その後，週1回，計3回連続240万単位のBenzathine Penicillin Gの筋肉内投与により，口腔内病変（図1（b））の完全寛解と消失を認め，臨床診断は二次梅毒となった。 議論
口腔は梅毒の初期，第二，第三の段階で侵されることがある． 口腔は、初発梅毒の最も一般的な性器外部位である。 口唇、舌、頬粘膜、扁桃、および中咽頭の接種部位に下疳が生じることがある。 原発性梅毒の病変は、一般に痛みを伴わない潰瘍として現れます。 しかし、痛みを伴う病変も発生します。 これらの病変は非常に感染力が強い。 しかし、口腔の原発性梅毒は、患者および医師の両方によって気づかれずに経過することがあり、未治療の病変は治療に関係なく治癒する。 歯肉は破壊的な肉芽腫性で通常無痛の病変であり、口腔内のどこにでも発生し、隣接する組織にまで拡大することがある。 萎縮性舌炎では、舌背は糸状および菌状乳頭の萎縮により滑らかで光沢のある外観を呈し、しばしば白斑の領域が均一な白斑として認められる（梅毒性白斑症）。 また、皮膚発疹や頸部リンパ節腫脹を伴うことがあり、これらが臨床像の大半を占めることもある。 症例報告やケースシリーズが発表されており、臨床像が非常に多様であることを証明している。 口腔内二次梅毒のHIV感染患者20人のケースシリーズにおいて、Ramírez-Amadorらは、粘膜パッチが最も一般的な口腔症状（17、85.5%）であり、浅い潰瘍（2、10%）および黄斑病変（1、5%）がそれに続くと報告しています。 16例（80％）では，口腔病変は初発または最も華やかな臨床症状であったが，残りの4例（20％）では，すでに二次梅毒と診断されている臨床像の一部であった． これとは別に、Hamlynらは、二次梅毒が扁桃炎としてのみ現れた3人の患者のケースシリーズを報告している。 文献を包括的に検討すると、口腔病変は、孤立性または多発性の潰瘍、びらん、尋常性天疱瘡に似た水疱-びらん性病変、斑状、丘状および結節性病変、コンジローム、白板症様、口腔毛包性白板症様および舌上の無痛結節として記述されていることが示されています。
粘膜斑は口腔内二次梅毒の基本的な病変と考えられている。 それらはしばしば、痛みを伴う楕円形または三日月状の、わずかに隆起した、または浅いびらんとして記述される。 粘膜斑はまた、白っぽい斑として現れ、合体してsnail-track ulcersと呼ばれる蛇紋岩状の病変を形成することがある。 軟口蓋、口柱、舌および前庭粘膜に好発する。 舌背が侵された場合，舌乳頭が消失する． 時には、舌の腹側に粘液性の斑点が発生する． 口角部では，我々の患者で記録されたように，粘液パッチは分裂した丘疹として現れることがある．
私たちの患者の痛みを伴う口腔内の病変は、二次梅毒を強く示唆するものでした：舌背部の脱乳頭状紅斑（plaques en prairie fauchéeとしても知られています）と口腔交連の分裂丘疹（fausese perlècheまたは偽角口炎としても知られています）です . 本症例では，これらの病変は舌後面の白色で拭いきれない角化性肥厚を背景にしていた． 二次梅毒の診断は，病歴聴取，臨床検査，アゾール系薬剤の無効，梅毒の血清検査陽性，ペニシリン療法開始後の迅速な寛解から行われた． 興味深いことに，本症例の症状は口腔内のみに認められた． 病理組織学的に梅毒の診断が可能であり，病変が完全に消失していなければ生検が必要であっただろう． そのため、病理組織学的検査のための生検を行わないことにした。
患者は、口の中の灼熱感と味覚異常を訴え、それが舌痛症に進行した。 口中の灼熱感は梅毒の初発症状として時折報告される。 また，痛みは二次梅毒の口腔内病変とよく関連している。 最近発表された2つの症例シリーズ（15例および7例）では、すべての患者が痛みを報告し、症状は5日から120日にわたって存在していた。 しかし，二次梅毒では痛みのない口腔内病変も生じることがある． 我々は，口腔梅毒病変の症状として味覚障害と舌痛症を報告した前例を知らない． 味覚障害は、味覚の歪みまたは倒錯である。 舌炎、地図状舌、口腔乾燥、舌咽頭神経損傷、ある種の薬物の使用など、さまざまな条件によって引き起こされる。 舌痛症は、医学用語で舌の痛みを意味します。 また、鑑別診断も多岐にわたります。 腫瘍性疾患、潰瘍性疾患、歯科器具による舌損傷などの明らかな原因から、栄養不足による萎縮性舌炎、トリチノーシスなどの感染性疾患など、さまざまな病態がある。 本症例では、ペニシリン治療開始後、速やかに完全寛解に至った。
二次梅毒の口腔病変は，その一過性と症状の不均一性から，皮膚病変を伴わない場合には，おそらく過小診断されるであろう． UddとLundは、最近、6カ月以上にわたってさまざまな診療所を訪れ、咽頭痛の緩和を求めた患者について報告した。 この患者の症状は、繰り返し真菌感染やアフタ性口内炎に起因するとされたり、単にストレスに関連するとみなされたりしていた。 診察の結果，軟口蓋の紅斑と左頬粘膜の潰瘍がみられた． 梅毒が疑われ，血清検査を行い，適切な治療を行ったところ，急速に改善した． 下唇の出血性潰瘍が5ヶ月間診断されなかった同様の症例がStriederらにより報告されている． これらの症例は，口腔内病変を有する患者を診る際には，梅毒を強く疑うべきであることを強調している
以上のように，本症例報告は，原因不明の口腔内病変の鑑別診断において梅毒を考慮することの重要性を強調している． 梅毒を認識できなかった場合、壊滅的な結果を招く可能性がある。 梅毒を疑わず放置すると、そのような口腔内病変は自然寛解し、潜伏期を迎えることになる。 そして、生命を脅かす可能性のある三次梅毒の合併症を引き起こす可能性があります。 梅毒の潜伏期間が長いため、副腎皮質ステロイド外用剤などの対症療法が成功したかのような誤った印象を与える可能性がある。 したがって、医療従事者は梅毒の臨床症状の全領域に精通していることが不可欠である。
同意
症例の公表にあたっては、患者のインフォームドコンセントを得た。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言している。