METHODS
概要
確率的意思決定分析モデルを構築しました。 モデルは包括的な意思決定分析として開発され、意思決定モデリングの個々の構成要素が同時に扱われ、専門ソフトウェアWinBUGSで実装されたマルコフ連鎖モンテカルロシミュレーションを用いて評価された12-13。 決定分析モデルの構造とその基礎となる仮定は、英国の経験豊富なコンサルタント循環器医である臨床顧問のグループとの議論を通じて開発されました。 このモデルでは、NHSの観点から、2003-4年の価格を使用し、費用と便益を年3.5％で割り引いて費用を検討した15。最新の系統的レビューとエビデンス統合の詳細は、この論文の付随論文に示されている11。 4240>
Model structure
Decision Modelは2つの主要な要素で構成されている。すなわち、最初のAMIエピソードから6ヶ月までの血栓溶解療法または一次血管形成術を用いたAMI管理に関連する短期イベントとコストを把握する決定木、および年周期を用いて分析を生涯時間軸に外挿する長期マルコフモデル16である。 図1は、モデル構造の模式図である。 モデルに関する詳細な情報および図解は、技術報告書に記載されている17
血栓溶解療法によるイベント発生率（「ベースライン」イベント発生率と呼ぶ）に，エビデンス統合から推定されたプールオッズ比（OR）を乗じることで，一次血管形成術の絶対効果を定量化した。 さらに再灌流を必要とする可能性もモデル化された。 短期モデルは、各治療法について、治療後最初の6ヶ月間に発生するコストを決定するために使用された。 さらに、長期外挿モデルのさまざまな健康状態（死亡、それ以上のイベントがなく生存（虚血性心疾患状態（IHD））、非致死的心筋梗塞（MI）の繰り返し、非致死的脳卒中）に入る患者の割合が確立された。 4240>
Model inputs
Clinical effectiveness
表1は、費用効果モデルに使用した臨床効果のインプットを示すものである。 短期モデルの臨床効果指標は、ストレプトキナーゼとフィブリン特異的試験の平均に基づき、ベイズ型エビデンス統合が使用された11。 転帰は、一次血管形成術におけるtime-to-balloonと血栓溶解療法におけるtime-to-needleの平均差（平均（SE） 54.3 (2.2) 分）として定義された血栓溶解療法と比較した一次血管形成術に伴う追加の時間遅延の関数として推定された。
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base-case analysisは、メタアナリシスで含まれているランダム化試験と同様に、必要なインフラのあるセンターで、一般患者が治療を受けることを前提として、一次血管形成の費用効果を確立するものである。 その結果、ベースケース分析で適用される血管形成術関連の時間遅延は、試験で報告された平均値（54.3分）に基づいています。 一連の感度分析も、時間遅延の推定値のばらつきが費用対効果の結果に与える影響を調べるために実施された。 30分、60分、90分の遅延については、それぞれ別の分析を行った。 表2は、費用効果モデルに適用された主な入力変数とソースをまとめたものである。 様々な構成要素を以下に説明する。
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Resource use and costs during the short-term period (6 months)
The resources considered include those associated with the initial interventions (eg.aer.) the table of the other variables related with the base-case model, 薬剤購入費、手技費、関連する入院期間）、その後の6ヶ月間に発生したイベント、例えば、さらなる再灌流や主要臨床イベント（MIまたは脳卒中の再発）などが挙げられる。 ベースケース分析では、Hospital Episode Statisticsに基づくAMI患者の平均在院日数の全国統計を使用した18。したがって、一次血管形成術が最初の入院期間に及ぼす潜在的影響を定量化するための信頼できるデータがないため、一次血管形成術は入院期間に影響しないと仮定して、保守的にアプローチした（すなわち、各戦略の平均入院期間を10日と仮定した）。 血栓溶解療法よりも一次血管形成術の方が入院期間が短いことの意味を評価するために、Hammersmith and Charing Cross病院の患者80人のサンプルからの推定値を用いて、別の感度分析も行った17（Morgan K, personal communication, 2005）。
また、一次血管形成術で使用されるすべての消耗品と補助薬の資源使用とコストについて、保守的な仮定を適用しました。 ベースケース分析では，一次血管形成術を受けるすべての患者が，最初の手技で血管造影，グリコプロテインIIb/IIIa拮抗薬（GPA）およびステントを受けると仮定したが，実際には，これらの補助治療の使用は病院によって異なる可能性がある。 試験での使用を反映し、むき出しのメタルステントの単価を使用した。 薬剤費は、British National Formulary 19から、認可された用量に基づいて算出した。 その他の単価はNHS reference costs20と公表文献から得た21。22
長期イベント率とコスト
2つの短期イベント（「予後」）の長期的影響が、非致死性MIと非致死性脳卒中についてモデル化された。 一次血管形成術や血栓溶解療法後のこれらの患者の予後に関する長期的な臨床試験の証拠がないため，英国の登録データを用いて長期のイベント発生率と関連コストを算出した。 この「外挿モデリング」は、6ヵ月以降も血栓溶解療法と血管形成術の治療効果の差が継続しないことを仮定したものである。 Nottingham Heart Attack Registry（NHAR）23は、長期モデルの資源使用と移行確率の推定に使用された。 NHARが選ばれた理由は、大規模な追跡データ（5年間の追跡）が収集され、再発イベントの頻度とタイミング、およびリソースの使用に関する詳細な情報が提供されたからである。 移行確率は、NHARのデータから生存分析法を用いて計算した。 非心臓死亡はNHARに記録されているが，非心臓死亡の確率は，その数が少ないため，英国の生命表に基づいている2
質的調整
QALYを推定するには，モデル内で平均患者が生存する期間を適切な効用スコアまたは選好スコアを使用して質的に調整することが必要である。 臨床試験やNHARからの効用データがないため、モデルの異なる状態による患者の健康状態を区別するために、外部の効用データの推定値を探した。 長期的な健康状態の違いによる効用を推定するために、文献調査を実施した。 24
解析方法
モデルは確率論的に実行され、個々の指標の不確実性は表2にまとめた確率分布を使って完全に特徴づけられた。 モデルの結果は2つの方法で示される。 第一に、両戦略の平均生涯費用とQALYsが報告され、その費用対効果は増分費用効果比（ICER）を用いて示される28。第二に、決定の不確実性は、所定の費用対効果閾値において各介入がより費用対効果が高いとみなされる確率として示される
以下の分析が行われる。 まず、代替的な時間遅延の範囲（30分、60分、90分）が費用対効果の結果に与える影響を検討した。 第二に，両治療法の初期入院期間が等しいという基本ケースの仮定を緩和し，初期入院期間の差（一次血管形成術は5.8日（SE 1.6），血栓溶解療法は12.1日（SE 2.9））による影響を評価した（Morgan K, personal communication, 2005）。 第三に、既存の設備がない病院で新しいインフラに投資する必要があるため、一次血管形成術のコストが高くなることの意味について検討した
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