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Dementia praecox（「早発性痴呆」）は、1896年にドイツの精神科医エミール・クレペリン（1856-1926）によって広められた言葉で、後に統合失調症とされる状態を表すために使用されました。 10代後半から成人期前半に始まる、急速な認知機能の崩壊を特徴とする、慢性的で悪化する精神病性障害を指します。
前駆病変の主な障害は、躁うつ病のような気分の障害ではなく、思考や認知の障害である。 認知機能の崩壊とは、注意、記憶、目標指向行動のような認知または精神機能の崩壊を指す。
当初から、前駆病変は、誰も回復できない進行性の病気と見なされていた。
歴史
用語の最初の使用
認知症プラエコックスという用語は、1853年にフランスの医師Benedict-Augustin Morelによって初めて精神病性障害を表すために用いられ、後に彼の1860年の教科書Traité des maladies mentesで使用されました。 モレルがこの言葉を使ったのは、10代から20代の男性が最初に発症し、その後、知的機能が急速に低下する障害を定義するためであった。 モレルは、この精神疾患を、彼の「退化論」の大きな文脈の中にあると考えたのである。 これらの若者は、全身の障害と死に至る可能性のある急速な知的劣化を始めていたのです。
しかし、モレルは前駆病変の経過と結果について長期的、定量的な研究を行わなかったので（それを行ったのはクレペリンが歴史上初めて）、この予後は推測に基づくものだった。
時系列
1863年にプロシアのカール・カルバウム（1828-1899）は『精神疾患分類』（Die Gruppirung der Psychischen Krankheiten）を発表した。 この本の中で、カールバウムは、徐々に悪化する精神病の分類を述べ、「典型的な狂気（Vesania typical）」という言葉でグループ化した。 1866年、カールバウムは、プロイセンのドレスデン近郊の小さな町ゴルリッツにある私立精神科医院の院長に就任した。 彼は、年下の助手エワルド・ヘッカー（1843-1909）を伴い、若い精神病患者を対象とした一連の研究を行い、近代精神医学の発展に大きな影響を与えることになったのです。
カールバウムとヘッカーは共に、ジスタイミア、サイクロサイミア、パラノイア、緊張病、ヘベフレニアといった症候群を初めて記述し、命名した。 おそらく精神医学に対する彼らの最も大きな貢献は、医学の「臨床的方法」を精神疾患の研究に導入したことであり、この方法は現在では精神病理学として知られている。
モレルによる変性説の記述以外では、精神疾患の定義から時間の要素はほとんど失われていた。 精神科医は、時間とともに変化する患者の症状の注意深い観察に基づかない予後についての仮定をしていたのです。 精神科医や精神障害者について執筆した他の医師たちは、精神障害者の短期的で横断的な観察期間に基づいて、恣意的に精神障害の名前を考案し、その特徴的な徴候や症状を記述したのです。
診断の概念に時間の要素が加わると、診断は単に症状の集まりを記述するだけでなく、予後（経過と結果）も定義されるようになったのである。 さらに、臨床的手法の特徴として、症候群を定義する特徴的な症状は、脳の病理を前提とすることなく記述されなければならない（ただし、科学的知識の進歩により、そのような関連性は後に作られることになる）。 カール・カールバウムは、1874年に出版したカタトニアに関する著書で、精神医学に臨床法を導入することを初めて訴えた。 カールバウムとヘッカーがいなければ、前駆病変は存在しなかっただろう」
量的要素
1891年にエミール・クレペリンはドルパト（現エストニア、タルトゥ）の大学の職を離れ、ドイツ、ハイデルベルグの大学の教授兼精神科診療所長になった。 精神医学におけるより厳密な質的臨床方法に関するカールバウムの提案の価値を確信したクレープリンは、そのような研究プログラムに量的要素を加えることによって、精神医学をより科学的な基盤の上に置くことができることに気づいたのである。
定量化は、研究者側の主観的な偏見を排除するのに役立った。 彼は1891年にハイデルベルクで、精神医学史上初のこのような性質の研究プログラムを開始し、クリニックに入院するすべての新患（それまでのように興味深いケースだけでなく）についてデータを収集し、特別に用意したインデックスカード、有名なツァールカルテンにまとめました。 1887年以来、彼はこのカードにデータを記録していた。 死後に出版された『回想録』（死後61年目にして初めてドイツ語で出版）では、クレペリンはその方法を次のように説明している：
. … 新しい患者を最初に徹底的に診察した後、私たちはそれぞれ自分の診断を書き込んだメモを投げ入れなければならなかった。 しばらくして、そのメモを箱から取り出し、診断名を列挙し、症例を終了すると、当初の診断に最終的な解釈が加えられるのであった。 こうすることで、どんな間違いがあったのかがわかり、元の診断が間違っていた理由を追究することができた（p.61）
クレペリンは、これらのカードのデータからパターンを見つけることに夢中で、時には家に持ち帰ったり旅行に出かけたりしていた。 ハイデルベルクでより厳密な研究を始めてから2年後の1893年、クレペリンの教科書『精神医学』の第4版には、彼のカードの分析から得られた予備的な印象がいくつか反映されています。 臨床症候群は、徴候や症状による診断だけでなく、経過や転帰も含まれる。 その版で彼は、「精神退行過程」と呼ばれる精神病性障害の分類を導入しました。 そのうちの3つは、カールバウムとヘッカーの研究に直接由来するもので、認知症パラノイデス（カールバウムのパラノイアの突然発症する変性型）、緊張病（カールバウムの1874年のモノグラフに直接由来）、前駆病変（ヘッカーのヘベフレニア（1871年に記述））の本質的なものである）。
1896年3月、クレペリン教科書の第5版が出版された。 その中でクレペリンは、予後（経過と結果）を含む診断を展開する方法として、患者を長期間にわたって観察して収集した質的・量的データを使用するという自分の臨床方法の価値を確信していると述べている：
私が従来の診断方法に対して（ここに従って）臨床診断方法の優位性を確信したのは、（病気の新しい概念と組み合わせて）将来の経過を確実に予測することができたことであった。 そのおかげで、精神医学という難しい学問の中で、学生はより簡単に自分の道を見つけることができるようになった。
1896年の第5版では、前駆病変（依然として本質的にはヘベフレニア）、妄想性認知症、緊張病は、「認知症を引き起こす代謝障害」に含まれる別の精神疾患である。
1899年の『Psychiatrie』第6版で、クレペリンは次の世紀に向けて精神医学の世界を再編成し、ほとんどの狂気を前駆病変と躁鬱病という2つの大きなカテゴリーに分類することになった。 これらは次のような特徴によって区別された。 (1) 前駆性痴呆は主に知的機能の障害であり、躁鬱病は主に感情や気分の障害である、(2) 前駆性痴呆は一様に悪化する経過で予後が悪い、躁鬱病は急性増悪の後に完全寛解し知的機能の悪化は持続しない、 (3) 前駆性痴呆には回復がないが躁鬱病には完全回復者が多数いる、であった。 1899年、前駆痴呆は、ヘベフレニック型、緊張型、妄想型からなる異質な精神病性障害として、現在ではよく知られた形となった。 これらの形態は、1908年のオイゲン・ブルーラーの精神分裂病（これに第4の形態である単純性認知症が加わった）、DSM-IV-TRの精神分裂病の主なタイプ（妄想型、緊張型、無秩序型、後者はICD-10のヘベフレニック型として歴史的に指定されている）へと今日まで続いてきたのです。
予後の変化
1904年の第7版では、前駆病変の記述にほとんど変化はなかったが、クレペリンは初めて、少数のケースでは前駆病変から回復する可能性があると認めている。 この版で、前駆性痴呆は「内因性痴呆」のひとつになった。 この版の1913年の第3巻（第2部）で、クレペリンは予後の概念を調整し、患者の約26パーセントに症状の部分的寛解が起こることを認めているのである。
これにより、前駆病変は、オイゲン・ブルーラーの精神分裂病に関する主張と一致するようになった。彼は当初（1908年）から、（a）多くの場合、運命的に進行する悪化はない、（b）確かに症状が一定期間寛解するケースがある、（c）完全回復のケースもあると主張していたのである。
1913年の第8版では、クレペリンが認知症の病型を11に増やしたことも注目される。 しかし、古典的な3つのサブタイプは、その後の100年間、この障害に関する最も影響力のある記述として残った。 彼はヨハネス・ランゲ（1891-1938）と共に第9版を執筆していたが、完成する前に1926年に死去した。
病理学の追加
クラペリンは、科学的な知識の状態から、前駆性痴呆の原因について決定的な主張ができないことに気づいていた。 遺伝の関与は明らかであり、クレペリンとその研究仲間は、定量的な研究によってそのことを実証していた。 カールバウムが提案した臨床方法に従った結果、クレペリンは精神疾患の診断記述において、脳の基礎疾患や特定の神経病理に関する主張を脇に置くようになった。 しかし、1896年の第5版から1913年の第8版第3巻に至るまで、クレペリンは、前駆性痴呆は脳の中毒、「自家中毒」、おそらく思春期以降の性腺に起因すると考えていたことが明らかであった＜9699＞＜7508＞病気の普遍性＜7192＞＜1400＞クレペリンは、前駆性痴呆が文化的に縛られた症候群ではなく、世界中で見られる病気の過程を表していると考えた。 クレペリン自身、旅行が好きで、アジアでは中国人、日本人、タミール人、マレー人の患者にヨーロッパ型の認知症が見られることを確認し、『精神医学』第8版で「したがって、我々は世界中に広がる認知症の本当の原因を探さなければならない。 9699>
治療
認知症や躁鬱病の原因がわからないまま、クレペリンはこれらの症状に特化した治療法はあり得ないと繰り返し述べている。 これらの狂気の治療は、どのような診断を受けた施設に収容された患者に対しても同じであった。急性期の苦痛のエピソードを緩和するために薬物（アヘン剤、バルビツール剤など）を時折使用すること、長期の入浴（患者を落ち着かせる人間らしい方法としてクレペリンが大いに賞賛した）、職業活動（可能ならば）などが行われたのであった。 クレペリン自身は、そのキャリアの初期に催眠術の実験を行い、それが不十分であることを発見している。 このような心理療法は、クレペリンの医学的認知の一部ではなかった。
用語の普及
1899年までに、クレペリン自身は、彼の新しい診断用語である「前駆病変」に言及したドイツ語の出版物を20近く数えている。 1899年以降の10年間で、クレペリンによる前駆病変と躁鬱病のカテゴリーを臨床的な推測や実験的研究の基礎として使用したドイツ語の出版物の数は爆発的に増加した。 ドイツ語圏の精神医学の概念は、ドイツ、スイス、オーストリアの移民医師がアメリカの精神医学を作り上げたアメリカでは（例えばイギリスよりも）常に非常に早く導入された。 スイスから移住してきたアドルフ・マイヤーは、20世紀前半のアメリカで最も影響力のある精神科医といえるが、1896年にクレペリンの教科書第5版の書評で、前駆性痴呆に関する最初の批評を発表している。 しかし、アメリカで初めて痴呆症に関する3つの出版物が出たのは1900年になってからで、そのうちの1つは1899年のクレペリンの第6版の痴呆症に関するいくつかの部分を翻訳したものであった。
Dementia praecox vs schizophrenia
1909年にフロイトとユングがクラーク大学の会議に出席して以来、多くの有力なアメリカの医師が精神分析を真剣に受け止め始めたため、認知症の心因説や1920年までにBleulerの分裂病が公然と受け入れられていたのである。 1910年までブルーラーはユングを通じてフロイトの精神分析運動と周辺的につながっていたため、アメリカではクレペリンの狭量で予後不良の認知症（精神分裂病）よりも彼の広義の認知症が採用されやすくなったのです。
1950年代後半まで、アメリカの精神医学では、前駆病変と精神分裂病という言葉は互換的に使われていた。 イギリスの精神医学では、前駆病変が診断名として認められるようになったのはもっと遅く、おそらく第一次世界大戦の頃にようやく定着したのであろう。 フランスでは、クレペリンよりも古い精神医学の伝統があり、フランス人はクレペリンの分類体系を完全には採用しなかった。 その代わり、フランス人は20世紀を通じて独自の分類体系を維持していた。 1980年以降、DSM-IIIによって精神疾患の診断法が全面的に見直されると、フランスの精神医学はようやく北米の診断法に収斂するようになった。
診断マニュアル
1952年の最初の診断統計マニュアル以来、精神分裂病は「反応」や「心因性」（DSM-I）、あるいはフロイトの「防衛機構」（1968年のDSM-IIで統合失調症の症状は「心理的自己防衛」と解釈された）の概念を反映していました。 診断基準は幅広く、もはや存在しない概念や、現在では人格障害とされているもの（たとえば分裂病型人格障害）も含まれていた。また、クレペリンが行った悲惨な予後についても触れられていなかった。
結論
1970年代に臨床診断書から独立した研究診断基準（RDC）を構築しようとした直接の結果として、クレペリンの考えが再び脚光を浴びはじめた。 研究目的のために、精神分裂病の定義はクレペリンの「前駆病変」が許容する狭い範囲に戻りました。 さらに、この疾患は再び悪化していくものであり、回復することは稀であるという考え方が示されたのです。 この精神分裂病の改訂は、DSM-IIIの診断基準の基礎となった。 この改訂をもたらした精神科医の中には、自らを「ネオ・クラペリニアン」と呼ぶ者もいた。
文献
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- de:Dementia praecox
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