DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC and HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
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Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
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The authors report no conflicts of interested for the published content.
Manuscript received June 2, 2013, final version accepted June 28, 2013.
Address correspondence to: Dr Adam Lee, Department of Cardiology, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australia. E-mail: [email protected]
ECG description
49歳の女性が、3日前からインフルエンザ様の症状で救急外来を受診した。 彼女は最近の心筋虚血や心不全の症状を否定した。 過去に心疾患の既往はなかった。 12誘導心電図（図1A）では、78bpmの狭い複雑な規則正しいリズムを示し、QRS複合体の直後にP波がSTセグメントに重畳して見えることがわかった。 これは等時性房室解離を伴う加速性交感神経リズムを表している。 数分後の心電図（図1B）では、70bpmの洞調律で、下側リードに安静時STセグメント抑制が認められた。 このとき行われた経胸壁心エコー図では、左心室のサイズと収縮機能は正常で、局所壁運動異常はなく、有意な弁膜症も認められなかった
図1：（A）等時性房室解離による接合リズムが加速されている来院時の心電図（ECG）。 (B)患者のベースライン心電図
Points to ponder
房室解離は3度または完全房室ブロックに最もよく関連しています。 しかし、2つの別々のリズムが心臓内で同時に存在する房室解離は、他の条件でも起こりうる。1,2 房室解離は、接合部脱出リズムを伴う深い洞性徐脈の設定や洞結節機能不全の患者におけるVVO/VVIペーシングで起こるように、生理的ペースメーカーの速度低下で起こることがある。 この場合、逆行性VA伝導がなければ、「下流」のリズムが洞房結節を捕捉することになる。 また、逆行性VA伝導がない心室頻拍（VT）のような病的に高い接合部または心室速度がある場合にも発生する可能性があります。
最後の原因は干渉による房室解離である。これは、2つのリズム(心房と接合部または心房と心室)がほぼ同時に同じ速度で発生し、前向伝導と逆向伝導が互いに不応期となる場合に起こり、等交流性房室解離と呼ばれる。 QRS複合体に続くP波は下方のリード(II, III, avF)で下軸を示す陽性であり、これは高い右心房から発生していることを示すので、これは正しくない。 さらに、RP間隔は一定ではなく、図1Aでは、P波が後の拍でQRS複合体に「逆行」しているように見えることがわかる。 もしこれらのP波が逆行性伝導によるものであれば、RP間隔は一定であろう。
我々の患者において、彼女のインフルエンザ様疾患は、接合ペースメーカー焦点の自動性の増強と関連しており、接合リズムを加速させる結果となった。 洞結節が同程度の速度で拍動し、両方のペースメーカー部位がほぼ同時に放電するというまれな条件が、干渉性等調性房室解離を存在させるために起こった(図2)。 最終的には、2つのペースメーカー部位の間のわずかな速度の違いにより、一方の部位が他方の部位を捕捉するのに十分な早さで放電し、サイクルを中断して洞調律に戻ることになる
図2：ほぼ同時に洞ペースメーカー部位とジャンクション部位の放電が起こり、前行性と逆行性の伝導がそれぞれの不応期内に起こることを示すラダー図